胃十二指肠穿孔修补术后近期再手术的探讨.docVIP

胃十二指肠穿孔修补术后近期再手术的探讨 中图分类号：r619 文献标识码：a 文章编号：1004-7484（2012）06-0198-02 我院2009年收治15例胃十二指肠穿孔修补术后近期并发症再次手术的教训，报道如下： 1临床资料 患者均为男性，有刀伤史2例，溃疡病史11例，病史不明2例，年龄在20至80岁．再次手术与修补术相隔时间为1～14天．再次手术的原因：出血4例，再穿孔3例，梗阻8例．再手术方式：胃大部切除12例，造瘘2例，胃空肠吻合1例，死亡1例，手术死亡率为6.6％。 2 讨论 2.1胃十二指肠穿孔分外伤性、溃疡及癌性穿孔，在临床处理上不径相同，单纯外伤仅行破裂修补即可，而癌性穿孔力争切除病灶和胃癌根治术，消化性溃疡则视病情而定治疗方法．近年来由于抗溃疡药物品种繁多，且h2受体阻断剂对消化性溃疡疗效显著．消化性溃疡行穿孔修补术后加药物治疗的趋势上升，本组再次手术对此趋势有商榷之宜。 胃溃疡穿孔，患者年青、病程短、病灶小，无出血史者，可考虑单纯修补术后加药物治疗，但修补术后若干年内要经常行纤维内窥镜检查，监测溃疡恶变．有条件仍争取做急诊包括病灶在内的胃大部切除术及胃肠道重建术． 十二指肠球部穿孔，因不恶变，药物疗效好，如溃疡胼胝小，无幽门梗阻、无出血史，年青者可行单纯修补加药物治疗。 本组15例穿孔修补术后需要近期再次手术，主要为首次修补术对病情判断不清或处理不当后并发梗阻的8例中，2例缝合失误，不是与十二指肠平行的纵形缝合致幽门管的环形嵌闭；2例因穿孔1cm左右，修补缝线打结前，不是将网膜覆盖穿孔上而填塞其中过多将幽门管堵塞；4例胼胝过大，幽门管狭窄不通，修补穿孔时未发现．幽门管复合性溃疡只处理了穿孔，未发现另一溃疡底部血管浸蚀出血的有2例，修补后癌性出血2例，再穿孔的3例中有2例为癌性病灶进一步发展，使缝线脱落，另1例为修补术后幽门管水肿，鼻胃管脱出，再次上胃管时，其尖端通过修补口进入腹腔。 2.2本组再次手术的教训：如果在首次手术中，能够正确判断穿孔的性质及病理改变，慎重选择术式，均可避免近期再次手术．典型的病例是本组收治1例不惑之年男性的十二指肠球部溃疡穿孔”，在当地医院行单纯修补术后呕吐大量胃内容物，二周再行“胃空肠roux—y吻合”以解除梗阻，术后6天又呕吐胃内容物并腹部伤口裂开减张缝合后即转入我院．入院时一般情况差，呕吐胃内容物频繁，腹部伤口渗液，且腹部隆起可见肠型，右上腹压痛反跳痛明显，肠鸣音亢进，b超提示右上腹有6cm×8cm×12cm的混合型包块．经胃肠外静脉高营养、抗炎3天后因腹膜炎、肠梗阻行剖腹探查术，术中见右上腹十二指肠球部、横结肠肝曲、升结肠广泛粘连，固定呈板状，无法分离，小肠广泛积液、扩张、肥厚，术中确定肝曲炎性肿块压迫所致低位肠梗阻，只能行盲肠造瘘、小肠减压．术后病情好转，病人要求暂出院．嘱病人半年后入院行迷走神经干切断、盲肠造瘘还纳术，或行胃大部切除、消化道重建术。 本组死亡1例，术中已判断胃窦部癌性穿孔、病灶大、腹腔感染重，不能行急根治性手术，仅行癌性穿孔修补及腹腔引流，术后第三天再次穿孔及感染性休克死亡。 识别癌性穿孔，或病变广泛，腹腔感染严重不能行急诊根治性手术时，一般癌性穿孔位于胃窦部小弯侧，穿孔大于1厘米，边缘较硬不整齐，周边可为颗粒状改变，患者年龄多在45岁以上，病程长达5年以上，胃小弯网膜可有淋巴结肿大，有时有血性腹水。 在不能行一期胃癌根治术，或胃部病变广泛，腹腔感染严重，应在单纯修补穿孔时，并行胃空肠吻合或胃造瘘、空肠营养性造瘘，将有侧孔的胃管从鼻胃部通过幽门管到十二指肠降部，腹腔双套管负压引流，保证鼻胃管及腹腔引流管的充分通畅，全身支持治疗及广谱有效抗生素的运用。 3 小结 腹部手术后再手术，一部分是病情的需要而分期手术；一部分是由于判断失误或术式选择不当；再有最大的一部分是由于术后并发症而需要再手术。诚然。化脓性腹膜炎的术后切口感染，术后的腹腔粘连是难免的。但是有相当多的术后并发症为术后出血，切口裂开甚至异位粘连，只要术中谨慎、仔细，处理得当是可以减少甚至避免其发生的。因而作为一个外科医生应该知识面广，工作认真负责，一丝不苟，才能出色地完成诊断正确治疗成功的目的。 参考文献 [1] 郭礼鉴．腹部切口裂歼45例分析[j].实用外科杂志，1989，9(18)： 429. [2] 杨翊虞．腹部手术后腹膜炎30例分析[j].实用外科杂志，1989，9(12)： 633. [3] 李德春，等．十二指肠溃疡与高选择迷走切近况[j].实用外科杂志，1988，8(5)： 259.