内科个案护理Microsoft Word 文档.docVIP

个案收集模板 住院号 姓名 病历资料 ****** 何** 诊断：副伤寒 病史：患者因“畏寒、发热、呕吐6天，咳嗽3天”于2013年4月27日入院，查T39.0度，P112次/分，R22次/分，BP112/58 mmHg ，SPO298%， 神志清，表情淡漠，反应较差，进食少，每日排黄色烂便约6次，入科后完善相关检查，查血培养：甲型副伤寒沙门菌，WBC3.0×109/L,确诊为：副伤寒，按医嘱予抗感染、解热、补液等对症支持治疗 。 护理措施： 1、按消化道隔离，临床症状消失后15天，连续3次大便培养阴性方可解除隔离。 2、注意体温变化，评估高热的程度及热型，体温高达39度时可采用头部冰敷、温水擦浴等物理降温，出汗多时予及时抹干并更衣，鼓励病人每日喝水不少于3000ml。 3、发热期间必须绝对卧床休息，予高热量、高维生素、易消化、无渣饮食，少食产气食物（牛奶），热退后一周逐渐增加运动量，改为少渣软食，少量多餐。 4、遵医嘱予补液及使用抗生素，首选喹诺酮类的抗生素。 5、指导患者漱口，保持口腔清洁，预防口腔炎， 6、观察大便量、次数、性状，每次排便后嘱患者用温水清洗肛周，保持肛周皮肤清洁。 7、向患者讲解隔离消毒的重要性及基本的隔离知识，如餐前、便后洗手、餐具用后消毒，对患者的排泄物及污染物品进行消毒及无害化处理。 护理效果：患者对答如流，体温正常，排便正常，无腹痛、腹胀，护理依从性良好， 护理经验：根据伤寒的六大临床特征做好病情观察及护理，防止肠穿孔、肠穿孔，高热的不宜用药物降温，便秘者禁用泻药，腹胀禁用新斯的明，及时有效的给患者提供有效的健康指导，加强患者的护理依从性，保证了治疗及护理效果，无并发症发生。