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内科片区业务查房 扩张型心肌病—全心衰护理 心内科 李道琴 2011年11月 目 录 一、病史汇报 六、动态病情评估 二、辅助检查 七、增加护理诊断及措施 三、医疗诊断 八、目前情况 四、护理诊断 九、现存护理诊断 五、护理措施 病史汇报 何绍西，男，68岁，住院号：710958。 因“活动后气促伴胸闷、胸痛2月，加重3天”于2011年11月17日21时20分急诊轮椅推入病房。2月前院外诊断为扩张型心肌病。3天前受凉出现体温升高，最高达38℃。对“磺胺、青霉素”过敏。 病史汇报 T36.2℃、P108次/分,R22次/分,BP114/72mmHg、SPO292%。神志清楚，主诉劳累、呼吸困难，时感头痛、恶心，偶有咳嗽，咳白色泡沫痰。双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿，不能平卧，舌苔发白，口腔黏膜及全身皮肤完好。听诊为双下肺湿性啰音。自理能力评分为65分，难免压疮评分为17分。病来食欲下降（体重下降10kg），睡眠不佳（入睡约1-2h），24h尿量约200-500ml。 辅助检查 辅助检查 主要医疗诊断 1、扩张型心肌病 全心衰 心功能3-4级 2、肺部感染 3、慢性肾功能不全 4、右肾囊肿 护理诊断 1、气体交换受损：与肺循环淤血有关。 2、体液过多：与体循环淤血有关。 3、活动无耐力：与心排血量下降有关。 4、清理呼吸道低效：与肺部感染有关。 5、 舒适的改变：头痛与疾病有关。 护理诊断 6、睡眠型态紊乱：与夜间阵发性呼吸困难有关； 7、知识缺乏：缺乏本病的相关知识； 8、生活自理缺陷：与活动后不适有关； 9、潜在并发症：心律失常、心力衰竭、感染、猝死。 护理措施 1、一般护理： （1）卧床休息，取舒适体位，床上或床旁大小便； （2）遵医嘱吸氧（2L/min)、心电监护； （3）遵医嘱予强心、利尿、抗感染、减轻心脏负荷治疗。 （4）服药到口。 护理措施 3、基础护理： (1)提供安静休息环境，保持床单位清洁整齐。 (2)协助完成生活护理，保持良好的个人卫生：洗脸、漱 口（碳酸氢钠液与清水交替）、进食、擦浴、更衣、洗头、修剪指甲、剃胡须等。 (3)夜间保证充足的睡眠：睡前用温水泡脚，取舒适体位休息。 4、饮食及排泄护理： （1）讲解饮食原则，指导家属提供低盐低脂、优质蛋白、高维生素、易消化的食物，少量多餐。 （2）保持大便通畅，勿用力排便。 （3）讲解记录尿量的目的及方法，准确记录24h尿量。 动态病情评估 11月18日 T37.8℃,P108次/分,R20次/分，BP107/80mmHg 主诉劳累、呼吸困难，不能平卧。予速尿10mgiv治疗。半小时后症状好转。12小时尿量2400ml。心肌酶结果回示：AST1090u/L CK7309u/L 、CK-MB 115u/L、LDH 1478u/L 、 HBDH473u/l 凝血功能结果回示：凝血酶原时间18.5秒。 动态病情评估 11月20日 T36.7℃，P92次/分，R20次/分，BP114/77mmHg. 主诉活动后气促、不能平卧，伴胸痛、头痛难忍。 舌苔发白较前好转,双下肢凹水肿较前消退，24h 尿量2000ml。遵医嘱予以罗通定 30mg口服后症状 缓解。辅查：心肌酶：AST320u/L 、CK912u/L LDH628u/L HBDH322u/L。 动态病情评估 11月21日 T36.7℃，P81次/分，R20次/分，BP104/70mmHg。 主诉活动后感劳累、气促较前减轻，无头痛、胸 痛。舌苔发白减退，双下肢水肿明显减轻,24h尿 量2000ml。 动态病情评估 11月22日 T36.2℃,P84次/分,R20次/分，BP101/68mmHg 。 主诉劳累较前明显好转，偶有轻微头痛，无胸闷、 心悸。辅查：心肌酶CK444u/L,LDH564u/