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矿用产品安全标志申请书 (进口) 申 请 单 位： (盖章) 填 报 日 期： 年 月 日 国家煤矿安全监察局 制 填 表 说 明 1. 申请书一律用钢笔或签字笔中文填写，字迹要工整； 2. 如实填报有关情况，要求盖章处一律加盖公章； 3. 表三（申报产品登记表）实行一产品一表，表格不够时，可按同规格纸张复印。 Ⅰ、单位基本情况 申 请 单 位 单位名称 (盖章) 单位负责人 职 务 职 称 学 历 技术负责人 安全负责人 联 系 人 联系电话 (手机) 营业执照注册号 经济性质 企业编号 职工总数 注册资金 地 址 电 话 邮政编码 网 址 电 子 邮 件 国 别 高级工程师 高级经济（会计）师 工 程 师 经济（会计）师 备 注 代 理 单 位 单位名称 (盖章) 单位负责人 职 务 职 称 学 历 技术负责人 安全负责人 联 系 人 联系电话 (手机) 营业执照注册号 经济性质 企业编号 职工总数 注册资金 地 址 电 话 邮政编码 网 址 电 子 邮 件 高级工程师 高级经济（会计）师 工 程 师 经济（会计）师 备 注 Ⅱ、单位简介 申 请 单 位 代 理 单 位 Ⅲ、申报产品登记表 产品名称 型 号 主要技术 指 标 执行标准 本批数量 使用地点 备 注 进口煤矿矿用产品安全标志申办指南 一、申请安全标志的单位： 1.国外制造商（含其驻京办事处）或其代理商； 2.国内进口商； 3.其他经认可的申请单位。 二、代理商、国内进口商及其他单位必须具备下列条件： 1.有工商行政管理部门核发的营业执照； 2.代理商必须持有国外制造商委托书； 3.进口商必须持有与国外制造商的合同书； 4.其它有关条件。 三、申请安全标志的矿用产品必须具备下列条件： 1.满足煤矿安全生产要求，符合中国国家标准、行业标准和《煤矿安全规程》； 2.有完整的技术文件； 3.其它有关条件。 四、申请安全标志的单位，应向安全标志办公室提交下列资料： 1.《进口煤矿矿用产品安全标志申请书》一式二份； 2.国内申请单位的营业执照复印件； 3.代理商的被委托授权书（中外文）或与制造商的合同书； 4.制造商的营业执照复印件、认证证书（中外文）； 5.经制造商所在国家检验单位批准的产品图纸[隔爆外壳结构、参数（总装图、部件图、零件图）及电气原理图，其他防爆形式（如：正压型、增安型）的外壳结构、参数及所需保护装置的图纸资料，本质安全型设备及其关联设备的电气原理图、外壳图]； 6.产品标准（中文）； 7.产品照片； 8.产品使用说明书（中文）； 9.产品防爆检验报告[含隔爆面尺寸检验（平面隔爆面长度及螺栓通孔边缘至隔爆接合面边缘的最小有效长度、粗糙度、平面配合间隙；轴及孔的配合直径尺寸、配合长度、粗糙度；观察窗塑料玻璃材质及抗冲击、抗静电报告、胶封长度及胶封材质；螺纹隔爆面螺纹接合面长度及扣数；进线口密封圈轴向长度；本安电源输出参数）]及证书（中外文，需制造商签章）； 10.产品性能检验报告（中外文，需制造商签章）； 11.产品制造商的质量保证书（中外文，需制造商签章)。 （上述申报资料均需加盖申办单位公章！） 五、申办安全标志程序： 1.提交申请书等资料； 2.安标办审查登记； 3.安标办计划安排； 4.技术审查； 5.抽样检验； 6.综合审查； 7.报国家安全生产监督管理局（国家煤矿安全监察局）备案，安全标志办公室颁发证书及标识。 通讯地址：北京朝阳区和平里青年沟东路5号煤科总院内（100013） 联系电话：010网 址： 1 ? 1 ? ? 5 ?