山东省排放放射性污染物申报登记与变更申报表.docVIP

指使用液态、固态、气态放射性物质时，需从原包装中取出，放射性物质处于非密封状态，在操作过程中会有液态、固态、气态放射性物质进入环境造成污染的放射性同位素。 ...山东省排放放射性污染物申报登记与变更申报表 一、申报登记范围 1、我市辖区内所有使用、销售放射源的涉源单位； 2、我市辖区内所有使用各类射线装置的单位，包括各类医疗机构（乡镇以上医院、各类专科医院）和使用射线探伤装置的工业企业等等。 二、要求 随变更随申报，相应信息发生变化或新建项目时，应要求业主填报相应的申报登记与变更申报登记表。业主填报相应的申报登记与变更申报登记表后，先由县区环保部门监管人员初审，再由设区的市环保部门监管人员审核后暂存市局，按规定时间向省局报送备份。 附件：1、山东省排放放射性污染物申报登记与变更申报表 2、放射源与射线装置申报登记表填报技术规定 附件1： 申报登记代码: □□□□□□□□□□□□ 单 位 代 码: 鲁 许可证编号：鲁环辐证[ ] 山东省排放放射性污染物 申报登记与变更申报表 变更或申报年度: □□□□ 申报单位详细名称: _____________________________(盖章) 申报单位法人代码: □□□□□□□□-□ 法人代表人: ___________； 开业年份(N4): ________年 申报单位通信地址: ___________________________________ 邮政编码: □□□□□□ 电话号码 :__________________ 传真号码:____________________ 地区代码: □□□□□□ 填报类别(划√)：新申报□、变更□，变更原因代码：□□ 单位类别代码：□ 隶属关系码：□ 行业代码：□□□□ 企业注册类型代码：□□□ 企业规模代码：□ 填表人:________ ,环保负责人:_______ ,审核人:________ 填报日期 :_________ 年_____ 月_____ 日 山东省环境保护局制 二○○八年十二月 一．应用类型概况 1、应用类型（划√） （1）放射性同位素 密封放射源类 □、开放型放射性同位素类 □ （2）射线装置 X射线类 □、加速器类 □、中子发生器类 □ （3）伴生放射性矿物 伴生矿物类 □ （4）核设施 核设施类 □ 2、应用类型小计 应用类型名称 C12 类型代码 N2 应用 数量 N4 单位 (台、 个、台套) 总活度/强度(Bq ,n/s) C8 用途 代码 N2 应 用 用 途 C10 使用情况 C2 环评文件 (是/否) “三同时”验收 (是/ 否) 二、应用情况明细表 1、密封放射源 序 号 核素名称 C8 核素 代码 C5 出厂活度(Bq)C8 出厂日期 C8 国家编码 C7 放射源 类别 C2 使用 情况 C2 在线或贮 存位置 注：表格不足时，请安本表格式另行附表。 2、开放型放射性同位素 实验室 级 别 C2 核素 名称 C8 核 素 代 码 C5 年等效操作量(Bq) C8 最大等效操作量(Bq) C8 物理 性状 C3 使用场所 C5 生产厂家 注：表格不足时，请安本表格式另行附表。 3、X射线装置 名 称 C10 型 号 C10 最大管电压(kV) N4.1 最大输出电流(mA)N4 年运行小时 N4.1 屏 蔽 (有/无) C2 射线装置类别 C2 生产厂家 注：表格不足时，请安本表格式另行附表。 4、加速器 名 称 C10 型号 C10 加速粒子 C2 能量(MeV) N5.2 年运行小时N4.1 废靶件 名称C10 废靶数量(个) N1 射线装置类别