TME全直肠系膜切除术.pptVIP

直肠系膜的 相关解剖 直肠系膜的相关解剖 直肠系膜:包绕直肠周围脂肪、血管和淋巴管 骨盆的自主神经 直肠侧韧带 直肠中动静脉 Denonvilliers’ fascia 筋膜 直肠骶骨筋膜 （1）直肠系膜 TME的理论基础 65％－80％直肠癌有直肠周围局部病变 直肠系膜的残留与局部复发有关 TME的理论基础 盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面 直肠癌浸润通常局限于此范围 TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶 TME手术适应证 TME手术适应证 直肠中下段癌 T3期以上的肿瘤 癌肿未侵出浆膜层 大多数适合低位前切除的直肠癌病人 TME手术适应证 ?癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官 TME已经失去了原有的意义 上段直肠癌 和乙状结肠癌相比局部复发率无显著性差别 上段直肠癌应和乙状结肠癌同等对待 不必行TME TME手术注意事项 TME手术注意事项 直视下用剪刀或电刀沿盆腔脏层、壁层筋膜之间锐性分离 处理直肠侧韧带时靠近盆壁锐性分离 TME手术注意事项 尽量避免钳夹结扎 避免损伤盆筋膜，防止脏层筋膜破损 保护自主神经丛 术中尽量避免牵拉，挤压肿瘤 TME手术注意事项 肿瘤远端系膜切除5cm 直肠下端应切除2cm肠管 TME手术注意事项 尽量避免钳夹、分离与结扎 直肠侧韧带电凝切开止血 怀疑有切缘肿瘤残留时应做冰冻切片检查 预防性回肠造口，5-6周放回 TME手术注意事项 直肠残断被加闭后，立即用水冲洗肠腔 有经验的医师进行操作 对有一定经验的医师进行TME培训 目前发现癌灶在系膜中的播散最远端可达4cm 直肠前壁的肿瘤由于没有系膜，手术困难，术后复发率高 TME的手术操作 TME的手术操作 切断肠系膜下动脉 TME与传统的手术 TME的疗效评价 TME疗效评价 直肠癌术后周边切缘（Circumferential Resection Margin, CRM） 将整个直肠肿瘤和直肠系膜沿冠状面连续切片 观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯 是评价TME手术效果的重要指标 TME疗效评价 TME降低直肠癌术后局部复发率 提高生存率 Heald（1998）：519例直肠癌TME手术 术后五年局部复发率仅为6% 十年局部复发率8% Enker(1997)：TME术后Dukes B及C期直肠癌患者5年生存率为75% 高于传统手术的平均生存率 Arch Surg 1998,133:894-899 Ann med 1997,29:127-133 TME存在的问题 TME存在的问题 吻合口瘘 原因：更低位的吻合 发生率： Norgren： 11% Carlsen： 11%-16% 非TME 组 8% 解决途径 临时性预防性结肠造口 提高手术技巧，缩短手术时间 临床医师专业培训 ?结 论 ?结论 经过20年的实践，TME效果肯定 TME在降低直肠癌术后局部复发中是极为重要的环节 早期诊断，早期手术及强调综合治疗是目前直肠癌治疗发展的趋势? * * 切断乙状结肠 锐性分离系膜 切断直肠 吻合器吻合 CRM无癌残余 保留植物神经 系膜长于肠管 保护性造瘘 钝性分离 只强调切缘长短 钳夹，剪开，结扎，不利于保护骨盆神经丛 锐性分离 环绕剥离直肠系膜 锐性分离侧韧带 传统手术 TME *