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大型焰火燃放活动许可申请表 工 程 名 称 　　　　　　　　　 主 办 单 位 　　　　　　　　　（章） 燃放作业单位　　　　　　　　　（章） 申 请 日 期 　　　　　　　　　 江苏省公安厅监制 填　表　说　明 一、本表一律用钢笔填写，字迹要工整，不得涂改。 二、如实填报有关情况，如发现虚报情况者，不予审批。 三、本表一式三至五份，分别由审核、审批、备案机关，主办单位、燃放作业单位各存档一份。 四、随本表附下列文件： 1、燃放作业单位的《焰火晚会烟花爆竹燃放许可证》、营业执照正本复印件； 2、焰火晚会烟花爆竹燃放员及保管员、押运员等作业证件； 3、安全组织机构设置和安全管理制度； 5、已完成工程概况及代表性工程设计方案； 6、燃放工程合同副本； 7、所承接工程的技术设计与组织实施设计方案； 8、其他有关资料。 工程名称 主办单位 燃放作业单位 现场负责人 燃放时间 燃放地点 燃放目的 燃放级别 燃放作业人员情况 姓 名 文化程度 专业技术职称 作业证号 主要职责 燃放器材 发 射 筒 规 格 外径(mm) 内径(mm) 长度(mm) 数 量 购置日期 点 火 器 材 所燃放礼花弹规格 升空高度 （m） 爆炸覆盖半径 （m） 燃放数量 3″以下 3″ 4″ 5″ 6″ 7″ 8″ 10″ 12″ 12″ 以 上 安全距离 警戒范围 燃放现场周围环境 安全保卫交通管制消防措施 事故 应急处理措施 主办单位 意 见 (盖 章) 年 月 日 县级公安 机关审核或审批意见 (盖 章) 年 月 日 市公安局 审批意见 (盖 章) 年 月 日 7