外科胆道系统感染的抗生素防治.pptVIP

外科胆道系统感染的抗生素防治解放军总医院附属第一医院(304医院)黎 沾 良 正常胆汁和胰液无菌 下列情况可能培养出细菌 胆结石（尤其胆管结石） 胆管或胰管梗阻或狭窄 急性胆囊炎、胆管炎，或曾有此类病史 胆道手术史，尤其胆肠吻合、Oddi括约 肌切开或成形，胆道支架 ERCP后，可导致菌血症 老年人 主要是肠道杆菌科细菌（大肠、克雷伯、肠杆菌），占60%?80% 肠球菌占 14% 类杆菌占 10% 梭菌占 7% 葡萄球菌不易在胆汁中生长，本不是病因菌，但近年发现也参与其中 厌氧菌并非胆道感染很常见的病因菌 厌氧菌多见于急性胆管炎和曾接受过胆道手术或操作者，其中类杆菌占80% ? 90%，绝大部分是脆弱类杆菌（70%?80%） 厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多 需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%?90%，与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流） 虽然常培养出肠球菌，但未必是病因菌，尤其在早期 反复培养出肠球菌且病情不好转，尤其出现肠球菌菌血症，应考虑肠球菌是主要病因菌 胆道术后感染，细菌与术中培养结果大多一致 T管胆汁培养阳性率高于术中培养，增加了污染菌和医院中的耐药菌 抗生素在胆道系统感染治疗中占有重要地位 选择抗生素最主要的依据是抗菌谱和耐药情况 应选择对G-肠道杆菌有较强活性的广谱抗生素 在中、重度感染和复杂病例，还应考虑绿脓杆菌和厌氧菌 在早期，无需考虑肠球菌 肝胆胰感染常见病原菌耐药近况 以下数据来源 中国细菌耐药性监测—2005年CHINET监测参加单位 上海华山医院抗生素研究所 浙医一附院 上海瑞金医院 广州医学院一附院 北京协和医院 重庆医大一附院 卫生部北京医院 湖北同济医院 3758株大肠埃希菌的耐药率(%) 321株变形杆菌属的耐药率(%) 749株肠杆菌属细菌耐药率(%) 214株沙雷菌属的耐药率(%) 178株枸橼酸菌属的耐药率(%) 6123株非发酵菌的耐药率(%) 2323株铜绿假单胞菌的耐药率(%) 2095株不动杆菌属的耐药率(%)（其中1849株鲍曼不动杆菌） 选择药物要兼顾药代动力学特点 要有较高的血药峰浓度（控制脓毒症状） 要在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度 为此，优先选用能从肝排泄入胆的抗生素 但若有明显梗阻，胆汁中浓度不能保证 胆汁浓度高于血清浓度的抗生素有：头孢哌酮*，头孢曲松*，哌拉西林*，氨苄西林，克林霉素，利福平 胆汁浓度低于血清浓度的抗生素很多，如 一代头孢，多数二代头孢，氨基糖苷类，万古霉素 *10倍以上 常见三、四代头孢药代动力学比较 　中山大学一院梁力健教授对5种常用抗菌药物的药代动力学特征进行了动物实验研究和临床研究，得出如下结果 抗生素对胆道感染常见G－菌的杀菌指数 胆汁药物浓度大于G－菌MIC90的时间(TMIC) 抗生素在胆汁中的杀菌效力 5种抗生素均达到有效杀菌浓度 头孢哌酮/舒巴坦：杀菌指数最大（大肠杆菌除外）、TMIC最长，均明显大于头孢曲松、美罗培南、左氧氟沙星，差异具有显著的统计学意义 头孢曲松：胆汁浓度高，但MIC90较高，杀菌指数和TMIC不如头孢哌酮/舒巴坦高 急性肝胆系统感染的抗生素经验治疗 方案1：头孢哌酮/舒巴坦（1?2g 1/12h?8h?6h) 无须加甲硝唑；或头孢曲松（1?2g 1/24h) 加甲硝唑或克林霉素（0.4?0.6g1/8h) 方案2：哌拉西林/三唑巴坦（3.375g 1/6h)，无须加甲硝唑 或：哌拉西林（2g?4g iv 1/8h)(或氨苄+阿米卡星）+甲硝唑（1g 1/12h) 方案3： （对青霉素过敏者）氨曲南(2g 1/8h)＋克林霉素 日本东京指南（中重度急性胆管炎） 重症感染（脓毒症，伴血流动力学不稳定或引起器官功能障碍）经验治疗 要“全面覆盖”，包括G-肠道杆菌、绿脓杆菌和厌氧菌 要“重拳出击，一步到位”，保证足够大的抗菌力度 可用含酶抑制剂的 复合制剂(如头孢哌酮－舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦），或用碳青霉烯类 必要时加用氨基糖苷类（如阿米卡星），但要注意监测肾功能变化 在经验用药的同时，应积极收集标本（脓液，鼻胆管引流液，术中胆汁）作细菌培养和药敏试验 得到培养结果后，要重新评估用药方案 要同时进行临床评估和药敏报告评估 坚持临床评估为主，而不是根据药敏报告对号入座 用药72小时后进行临床评估，不宜过早及频繁换药 应用抗生素预防肝胆手术部位感染