心律失常诊断与治疗幻灯片.pptVIP

* * 无器质性心脏病的室速 发作时的治疗： ——对起源于右室流出道的特发性室速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β-阻滞剂、腺苷或利多卡因。顽固者也可用电转复，心室快速刺激 ——对左室特发性室速，首选维拉帕米静脉注射，普罗帕酮也有效 ——持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复 无器质性心脏病的室速 预防复发的药物治疗： ——对右室流出道室速，β-阻滞剂，维拉帕米和地尔硫卓。如果无效，可换用Ic类（如普罗帕酮、氟卡尼）或Ia类（如普鲁卡因胺，奎尼丁）药物，胺碘酮和索他洛尔的有效率为50%左右 ——对左室特发性室速，可选用维拉帕米，160-320mg/天 ——特发性室速（右室流出道和左室分支性）可用射频消融根治，成功率很高 室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤 有器质性心脏病的室性早博 基础心脏病的治疗是首要的任务 注意寻找有无造成早搏的诱因 心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等使猝死的危险增加。 β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效 一般不要使用I类抗心律失常药，如果早博很多，或有多形复杂室早，可以使用III类药物胺碘酮 有器质性心脏病的非持续性室速 可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EF明显下降： 安装ICD（MADIT适应症） 无条件安装者按持续性室速进行药物治疗 未诱发持续室速： 药物治疗 有器质性心脏病的非持续性室速 药物治疗： 治疗器质性心脏病 纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因 应用β-阻滞剂有助于改善症状和预后 对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作 室性心律失常的危险分层和处理 无器质性心脏病的室早和室速 有器质性心脏病的室早和非持续性室速 有器质性心脏病的持续室速和室颤 有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自“心律失常药物治疗建议”） 发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死 除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身 常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、洋地黄中毒等 对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发 室性心律失常的药物治疗 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图 若肯定为室速，利多卡因（Ⅱb）虽可应用，放在胺碘酮（Ⅱa）、普鲁卡因胺（Ⅱa）或索他洛尔（Ⅱa）之后。 肯定为室上速并差传，可用腺苷、索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺 在无法明确诊断时可电转复或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮 血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 胺碘酮（Ⅱb级）与普鲁卡因胺（Ⅱb级）被优先于利多卡因和腺苷作为初始治疗用于血流动力学稳定的宽QRS心动过速病人，特别是心功能受到损害的病人 利多卡因只用于明确的室性心律失常，且是位于其他抗心律失常药物之后的次选药 腺苷只用于血流动力学稳定的窄QRS室上性心动过速及起源于室上性的宽QRS心动过速 稳定的单形或多形室速处理原则 室性心律失常的药物治疗 室颤/无脉搏的室速： 首先进行3次除颤（Ⅰ类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（Ⅱb） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类） 室颤/无脉搏的室速处理程序 ATMA(胺碘酮在室性心律失常中的作用荟萃分析） 总死亡率 研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括 相关性检验P=0.030 异源性检验P=0.058 比数比 1/8 1/4 1/2 1 2 4 8 0.87(95% Cl 0.78~0.99)  心律失常/猝死 研究(索引) EMIAT(8) CAMIAT(7) GEMICA(9) PAT(10) SSSD(11) BASIS(12) HOCKINGS(13) CAMIAT-P(14) CHFSTAT(15) GESICA(16) EPAMSA(17) NICKLAS(18) HAMER(19) 总括 相关性检验P=0.00026 异源性检验P=0.24 比数比 1/8 1/4 1/2 1 2 4 8 0.71(95% Cl 0.59~0.85) ATMA ALIVE试验结果试