超声心动图负荷试验.docVIP

负荷超声心动图 负荷超声心动图对冠心病的诊断价值已得到公认。在美国，2004年大约有3百万患者进行了负荷超声试验。ACC(美国心脏病学院)、 AHA（美国心脏病协会）及ASE（美国超声心动图协会）明确提出，负荷超声心动图有助于评估是否存在可诱发的心肌缺血及其部位和严重程度，同时有助于危险性分层和评预后。全世界多中心试验表明负荷超声诊断冠心病心肌缺血具有较高的敏感性（86％）和特异性（84％），总的准确性达到83％。 一、 负荷超声心动图定义 负荷超声心动图就是将二维超声和运动负荷或药物负荷联合应用的一项检查。目前主要包括两种方式：运动负荷（活动平板、直立或仰卧蹬车）和药物负荷（肾上腺素兴奋药物或血管扩张剂）,此外还有食道调搏,冷加压试验等。对于怀疑有冠心病可能性的患者，负荷超声心动图可诱导心肌缺血，具有很高的敏感性和特异性。负荷超声发现心肌缺血的标志是基础状态下收缩功能正常的室壁出现收缩功能减低，或原有的室壁运动异常加重。这种室壁运动异常变化要早于胸痛和心电图改变，所以负荷超声心动图较常规的心电图活动平板运动试验敏感性更高。缺血状态下存活心肌的超声心动图表现为室壁基础状态下收缩运动减低，低剂量负荷时出现收缩运动增强，进一步增加负荷时室壁运动异常再次减低，呈现双相变化。据此，通过负荷超声也能识别“顿抑心肌”、“冬眠心肌”等缺血状态下的存活心肌。另外负荷超声发现受累心肌的范围、室壁收缩减低的持续时间等与患者的预后及危险事件发生率相关，能够对其进行危险分级。 二、 负荷超声心动图适应症 1. 冠心病疑似患者 对于胸闷、心前区疼痛疑似冠心病的病人可作为冠状动脉造影前的筛选，对于那些用标准运动试验（运动负荷心电图）无法确诊是否患有冠心病，而临床高度怀疑患有冠心病的患者应当进行超声心动图负荷试验。某些因素会导致ST-T段分析效力下降，如静息状态下存在的异常ST-T段改变、左束支传导阻滞、室性起搏心率、左心室肥厚/老损，或应用洋地黄类药物等。大量研究表明负荷超声较运动负荷心电图有着更高的诊断敏感性和特异性，能够对运动负荷试验无法诊断或诊断模棱两可的患者最大程度地提高其诊断及预测功能，也即超声心动图负荷试验比传统运动实验更能有效证明患者是否患有冠心病。若有非心源性原因无法完成运动实验的患者，超声心动图药物负荷试验是适宜的选择。同许多其它无创性检查方法一样，超声心动图负荷试验对多支血管病变的敏感性高于单支血管病变，冠脉狭窄程度70％的患者要比病变较轻微的患者敏感。 尽管目前冠心病地诊断很大程度上仍然依靠冠状动脉造影来确诊。但严重的冠状动脉狭窄并非一定导致心肌缺血，比如大量侧枝循环的形成。超声的动力学显像能够显示冠脉狭窄后所导致的物理学效应，对于研究症状稳定的缺血性心脏病患者具有不可替代的重要作用。 大多数非创伤性方法诊断冠心病主要针对男性。部分原因是患有冠心病的男性患者多于女性，男性运动实验的准确性高于女性。Varga[4]对将近1000名怀疑患有冠心病的女性进行研究，超声心动图负荷试验诊断和排除严重冠心病的高度准确性由随后的冠状动脉造影证实，敏感性81％，特异性86％，总体准确性84％。女性患者超声心动图负荷试验明显比传统心电图平板运动试验准确。 运用每种检查方法时，考虑其能够发现异常的可能性非常重要。对预试验存在冠心病可能性为中度的患者，特定的超声心动图负荷试验诊断价值最大。临床处于稳定期的冠心病患者肯包括有症状的中年女性、具有冠心病危险因素且基础状态下超声心动图表现异常的患者和具有危险因素及非典型心绞痛的患者。通过超声心动图负荷试验能够提供最多有关此类患者的患病倾向是增加或降低的信息。低易患冠心病的人群（如没有危险因素或具有非典型胸痛），超声心动图负荷试验的阳性结果通常为假阳性。冠心病易患人群（如有多种冠心病易患因素的中年或老年男性），负荷超声心动图的阴性结果通常为假阴性。尽管存在这些忧虑，超声心动图负荷试验的结果仍然具有重要的诊断价值。负荷超声心动图的阳性结果可以帮助确定可诱导缺血心肌的位置和严重程度，即使用于具有高度易患倾向的患者。负荷超声阴性结果同样可以帮助诊断，因为阴性结果表明心血管事件的发生率低。 2. 急性心肌梗死的出院前评估 静脉内分级滴注多巴酚丁胺超声心动图负荷试验有助于在心梗的早期评价心肌的存活性。当急性缺血后进行血流再灌注，可能伴发心肌顿抑，这种顿抑可能会持续数天甚至更长时间。虽然已报道过多巴酚丁胺负荷试验可能引发严重并发症，但在急性心梗后4－10天遵守梯度试验标准从小剂量开始注射多巴酚丁胺的超声药物负荷试验是可行并且相当安全的。尽管这个时期进行检查的主要风险在文献中并为提及，但在心梗后5天内进行试验的人数并不多，并且于心梗最初几天内进行实验的安全性并不完全可靠。再灌注治疗后，顿抑心肌对变力性作用的药物的刺激可产生反应