神经外科护理查房病历课件.pptVIP

欢迎批评指正！ 谢谢！ 中华医院管理学会 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION 神经外科护理查房--高血压性脑出血 官庶同 患者基本病史 患者：林陆山、男、67岁，于2014年1月29日18：34急诊平车入科。 现病史：患者家属代诉：“突发意识不清3小时余”，门诊拟：高血压性脑出血破入脑室，高血压急症，于18：34入科，入科时GCS评分为4分，查体：双侧瞳孔等大等圆为1.5mm，对光反应均迟钝，带入气管插管在位通畅，尿管在位通畅，引流出淡黄色液体。骶尾部皮肤压红。 既往史：否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”病史。否认“肝炎”“结核”等急慢性传染病病史。否认药物、食物过敏史。无输血史。 入院查体 生命体征 T 36.8℃，P 71次/分 ，R 19次/分 BP208/118mmHg， 辅助检查： 头颅CT示：右侧基底节区脑出血破入脑室，右侧基底节区可见团片样高密度影。 诊断 一、脑出血 右侧基底节区脑出血破入脑室 二、高血压病3级（极高危） 基本病情1 （1-29）患者入院后给予急抽血，头部备皮等术前准备。血压高（208/118mmHg)，立即给予0.9%氯化钠注射液50ml+硝普钠50mg静脉泵入5ml/h,血压波动于168-149/110-78mmHg,并给予脱水，降颅压治疗。 于19：25在全麻下行“双侧脑室引流术”，于21：12返回病室，回科时GCS评分为3分，查体：双侧瞳孔等大等圆为1.5mm，对光反应均迟钝。携气管插管，头部带2根引流管（左右脑室引流管）,测血压为168/98mmhg，立即给予0.9%氯化钠注射液50ml+硝普钠50mg静脉泵入，并给予脱水、抗炎、补液等治疗。下达病危通知，给予心持续心电监测，中心吸氧。 基本病情2 于术后第一天（1-30）GCS评分为6分，查体：双侧瞳孔等大等圆为1.5mm，对光反应均迟钝。于09：40由经管医生在床边行气管切开术，并拔出气管插管，血氧饱和度波动95%-98%，暂无皮下气肿。 于（2-7）10:00由普通病房迁往监护室，入室时GCS评分为6分，查体：双侧瞳孔等大等圆为2mm，对光反应均灵敏。带入生理盐水50ml+硝普钠50mg继续静脉泵入。骶尾部及左侧背部皮肤压红，会阴部及阴囊处湿疹严重,由经管医生立即给予更换导尿管。 基本病情3 患者于（2-7）17:00抽出咖啡色胃内容物110ml，报告经管医生，遵医嘱给予暂禁食，并给予泮托拉唑药物使用，之后无再出血。 患者于2月8日至2月12日间断发生呼吸急促，波动于38-51次/分，血氧饱和度波动于90%-93%，均给予多索茶碱药物使用效果好。 于（2-10）8:00遵医嘱给予暂夹闭头部引流管，于11:00由经管医生给予拔除头部引流管。 患者于（2-11）8：00查体： GCS评分为5分，左侧瞳孔为2mm，右侧瞳孔为1.5mm，对光反应均灵敏。 基本病情4 于2月7日行肺部检查，怀疑肺部感染，并给予留置痰培养标本。 于2月11日-2月15日分别由经管医生在床边行腰椎穿刺引流术”，均引流出淡黄色液体，留置标本进行检查，怀疑颅内感染，给予消炎药物使用。于（2-16）12:00由经管医生在床旁局麻下给予留置腰池引流管，引流出淡黄色液体。 于1月29日至2月23日，体温波动于36.3-39.3℃，给予安痛定使用及冰袋物理降温，效果好。血压在降压药的控制下波动于132-189/78-105mmHg 头颅CT 素材天下 入院时 双侧脑室引流 术后 肺部胸片及CT 两肺见弥漫性斑片状高密度阴影，胸部CT平扫+三维重建示：1、两下肺炎症；2、两肺气肿；3、双侧胸腔积液 生命体征 脑脊液常规 项目 时间 2月4日 2月11日 2月13日 2月15日 2月16日 参考值 葡萄糖 （mmol/l) 3.5 3.4 2.2 0.8 0.6 2.8-4.2 氯化物 (mmol/l） 123 123 120 115 114 120-130 总蛋白 （g/l） 2.4 1.24 1.16 0.97 1 0.15-0.45 白细胞计数 (10?6/l) 25 80 20 320 570 疾病介绍 发病机制 临床表现 检查及鉴别诊断 治疗要点 发病机制 高血压→脑内A硬化→微血管瘤―→破裂 　　　　　　　　　 　　　　　　 　　　 出血　 高血压→血管痉挛― ― ― →坏死、破裂 BP ↑ 缺血缺氧 临床表现1 基底节区（内囊）出血 一般