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慢性乙肝抗病毒治疗 同济大学附属东方医院消化内科熊伍军 主要内容 认识乙肝病毒 乙肝的危害 抗乙肝病毒治疗指征 抗乙肝病毒治疗药物及选择 病原学 乙肝病毒发现历史 澳抗：美国科学家Blumberg于1964年从澳大利亚土著人血中发现一种特殊的抗原， 叫做澳大利亚抗原 肝炎相关抗原：澳抗是一个与肝炎相关的抗原，英文缩写是HAA 两对半：肝炎相关抗原进一步区分为乙型肝 炎表面抗原（简称表抗或写作HBsAg）、表面抗体、核心抗体、e 抗原与e抗体 乙肝病毒感染呈世界性流行 全球约20亿人受到感染，其中3.5亿为乙肝病毒慢性感染，每年约100万人死于乙肝病毒感染引起的严重肝病 不同地区乙肝病毒感染流行强度差异很大 中国属高流行区、乙肝表面抗原（HBsAg）阳性率9.09%，慢性乙肝病人3000万人。 著名画家、导演陈逸飞 肝硬化、上消化道大出血抢救未成功 著名电影电视名星付彪 肝癌二次肝移植术无果 乙型肝炎主要传播方式 经血和血制品、母婴、破损的皮肤和粘膜及性接触传播。但日常工作和生活等无血液暴露的接触无传染性。 慢性乙肝感染的自然史 发生肝硬化高危因素 病毒高载量 HBeAg持续阳性 谷丙转氨酶高或反复波动 嗜酒 合并丙肝(HCV)、丁肝（HDV）、艾滋病毒（HIV）感染 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染 治疗目标 理想目标：清除或永久性抑制乙肝病毒 临床治疗目标： ■短期 - 保持HBV DNA 阴性和丙氨酸氨基转移酶(ALT)的正常 - 中止或减少肝脏的坏死炎症,预防肝脏纤维化和/或肝脏失代偿的发生 ■长期 - 避免ALT的再活动及导致的肝脏失代偿 - 防止肝硬化和/或肝细胞肝癌（HCC）的发生，最终延长生存期 ① HBeAg(+) HBV DNA≥105拷贝/ml；HBeAg(-)者HBV DNA≥104拷贝/ml ②ALT≥2×ULN；如IFN治疗，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN ③ALT＜2×ULN但肝组织学Knodell HAI≥4或≥G2炎症坏死 具有①并有②或③患者应进行抗病毒治疗；达不到上述标准者应监测病情变化，如持续HBV DNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗 α-干扰素 核苷类似物 拉米夫定 阿德福韦和恩替卡韦 其他核苷类似物 胸腺肽α1和其他免疫调节剂 传统中药和其它草药 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者 - 慢性 HBV 携带者：如肝组织学Knodell HAI≥4或 ≥G2炎症坏死者，需进行抗病毒治疗；如肝炎病  变不明显或未做肝组织学检查者，建议暂不治疗 - 非活动性HBsAg携带者：一般不需治疗 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 - 对于HBV DNA≥1×105拷贝/ml，ALT≥2×ULN者， 或ALT＜2×ULN但肝组织学显示Knodell HAI≥4， 或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。可选用 IFN?(应ALT＜10×ULN)或核苷(酸)类似物治疗 - 对HBV DNA阳性但低于1×105拷贝/ml者，经监测 病情 3 个月，HBV DNA仍未转阴且ALT异常，则应 抗病毒治疗 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 - 普通IFN?：5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉内注射，一般疗程为6个月。如有应答，为提 高疗效亦可延长疗程至1年或更长，应注意剂量 及疗程的个体化；如治疗6个月无应答者，可改 用其他抗病毒药物 - PegIFN?-2a：180?g，每周1次，皮下注射，疗程 1年。剂量应根据患者耐受性等因素决定 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者 - 拉米夫定：100mg，每日1次口服。治疗1年时如 HBV DNA检测不到(PCR法)或低于检测下限，ALT 复常，HBeAg转阴但未出现抗-HBe者，建议继续 用药，直至HBeAg血清学转换，经监测2次(每次 至少间隔6个月)仍保持不变者可以停药 - 阿德福韦酯：10mg，每日1次口服。疗程参照LAM - 恩替卡韦：0.5mg，每日1次口服。疗程参照LAM HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 - 对于HBV DNA≥1×104拷贝/ml，ALT≥2×ULN者， 或ALT＜2×ULN但肝组织学显示Knodell HAI≥4， 或≥G2炎症坏死者，应进行抗病毒治疗。治疗至 检测不出HBV DNA(PCR法)，ALT复常。此类患者复 发率高，疗程宜长，至少为1年 HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者 - 普通IFN?：5 MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌 肉内注射，疗程至少1年 - P