远离尿毒症课件.ppt

远离尿毒症 慢性肾衰的主要病因 70年代:1.慢性肾炎 2.间质性肾炎 3.糖尿病肾病 90年代:1.糖尿病肾病 (USA:40%) 2.高血压肾损害 (USA:33%) 3.慢性肾炎 (USA:10%) 4.慢性间质性肾炎  5.缺血性肾病 6.其它：囊性肾病变(如PKD) 慢性肾衰竭病因构成的变化趋势 肾脏的结构 肾脏的微细结构 肾脏的功能 糖尿病肾病的基本概念 糖尿病糖代谢异常为主因所致的肾小球硬化，是糖尿病微血管病变一部分，是１型和２ 型糖尿病最常见合并症之一 １型患者糖尿病肾病发病率为30％～40％， ２型患者约为15％～60％，糖尿病肾病发病率与病程有关。 由于95％的糖尿病病人为2 型患者，故在糖尿病肾病中，２型患者占绝大多数。 发病隐匿,早期无症状 糖尿病对肾脏的影响 哪些人更容易患糖尿病肾病？ 遗传性：家族聚集性 难以控制的高血糖：根本原因 高血压：收缩压长期140mmHg， 肾功能将以每年6％的速度下降。 膳食高蛋白的摄入：增加肾脏的 负担，导致尿中白蛋白排出增加。 其他因素：吸烟者，高脂血症 临床表现 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能衰竭 糖尿病肾损害分成五期 Ⅰ期 肾小球高滤过期 特点：高滤过率及肾脏肥大期；微量白蛋白尿测定可阴性 Ⅱ期 无临床症状的肾脏损害期（正常白蛋白尿期） 特点：肾小球结构遭到损害，出现微量白蛋白尿。 Ⅲ期 早期糖尿病肾病期（微量白蛋白尿期） Ⅲ期 特点：持续性微量白蛋白尿，血压有上升趋势，这也是患心血管疾病的指标之一。 常发生于糖尿病发病10～15年后，并随病程而上升 Ⅲ期 高滤过是病人持续微量白蛋白尿的原因之一，还有长期代谢控制不良的因素。 血压轻度升高，成人高血压的发生率随着微量白蛋白尿的增加而增加，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。病人的肾小球结构改变更明显。 Ⅳ期 蛋白尿期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期 Ⅳ期 特点：持续性蛋白尿、高血压和肾小球滤过率下降，伴水肿。 此期常发生于I1型糖尿病发病后15～25年。 可伴有轻度镜下血尿和少量管型。 Ⅳ期 每日尿蛋白量可＞2.0g，蛋白尿可不因GFR下降而减少。 糖尿病肾病性水肿多比较严重，可能对利尿药反应差。 Ⅴ期 肾功能衰竭期： 　　终末肾病阶段，又称尿毒症。 Ⅴ期 特点：出现低白蛋白血症、恶心、乏力、氮质血症、心力衰竭、贫血、高血压症状。 症状 早期症状： 水肿往往出现于脸部、踝部、腹部、胸部； 晚期症状：口臭、厌食、恶心呕吐、出血倾向、下肢颤动、失眠、乏力、注意力不集中（加图）P162 糖尿病肾病的自然进程 糖尿病肾病的并发症 尿路感染 肾乳头坏死 神经性膀胱 肾病综合征 其他急性并发症 常做检查项目及意义 血糖测定 尿微量白蛋白尿（UAE：20～200μg/min）及尿常规检查 核素肾小球滤过率（GFR）测定和B超测量肾体积 眼底检查，可见糖尿病眼底病变。 诊断与鉴别诊断 长期糖尿病病史 出现微量蛋白尿（早期诊断）、临床蛋白尿，逐渐有CRF 排除其他原因引起肾损害（尤其DM病史小于6年、明显血尿时） 诊断与鉴别诊断 糖尿病性眼底病变常与肾脏微血管病变相一致 必须排除其它可能引起尿蛋白的原因。当血尿明显时，必须仔细除外肾乳头坏死、肾肿瘤、结石、肾盂肾炎、膀胱炎或肾炎等。必要时应考虑肾活检明确诊断。 预防及治疗 糖尿病肾病是一进展性疾病，早期病变常是可逆的。 早期的预防及治疗对减少糖尿病肾病的发生，减缓慢性肾功能不全的进展有重要的临床意义。 糖尿病肾病的治疗 目的：延缓慢性肾衰竭的进展 控制血糖、血压、血脂，戒烟 肾功能检查 检查眼底 密切观察血压，制订降压计划 低蛋白饮食 减轻体重 早期治疗及预防 糖尿病肾病的治疗分为三个阶段 初级预防，防止从正常白蛋白尿阶段进展到微量白蛋白尿阶段； 次级预防，防止从微量白蛋白尿阶段进展到临床肾病阶段； 临床肾病阶段到肾功能衰竭阶段的治疗 治疗 抗感染 大量补充水分并利尿 降血压 降血糖 降血脂 治疗 限制饮食中蛋白质含量 积极改善心功能 血液透析 腹膜透析 肾移植或肾—胰联合移植 补充钙剂与维生素D 严格控制血糖 长时间持续性高血糖在糖尿病肾病的发生与发展中起重要作用。早期严格控制血糖是预防及治疗糖尿病肾病的主要措施 严格控制血糖 加强的胰岛素治疗，使血糖控制在接近正常水平，可使正常白蛋白尿的型糖尿病患者肾血浆流量下降，GFR下降，尿白蛋白排出率下降，可使35%患者避免进入到微量白蛋白尿阶段。对于存在微量白蛋白尿的患者，严格控制血糖，使GFR稳定，患者仍停留在微量白蛋白尿阶段。 HbA1c 7％ 严格