休克识别及初期.pptVIP

* 2个有以上的正常婴儿应能注视自己父母的脸部。如果不能辨认或注视父母，是早期皮层灌注不足或脑功能不全的表现，对冯刺激没有反应也是脑灌注不足的体征。父母往往是第一个发现这些体征的，但由于不能描述这些体征而说不出问题的所在。 　　　　　脑 脑灌注不足越是严重造成的意识改变也越大。 小儿意识从正常到减退可以分为： ⒈清醒 ⒉对声音有反应 ⒊对痛有反应 ⒋没有反应 并可出现深反射减弱，瞳孔缩小但反应存在，呼吸方式可以改变。 在持续脑灌注不足或严重低氧血症（PaO2 ＜30mmHg）患儿，可出现肌张力减退和间歇性屈曲位或伸张位。 　　　　肾　脏 尿量与肾小球滤过率和肾血流量成正比。 尽管尿量是反映肾功能的一个很好指标，但在肾灌注的最初评估中不是非常有用，因为通常父母难以估计近期的尿量。 正常小儿平均尿量每小时1－2ml/kg。 在无肾脏疾病患儿，每小时尿量＜ 1ml/kg常常是肾灌注差或低容量血症的表现。 插入导尿管能精确而连续地测得尿量。 　　　　　　休克的监护 做好监护可为指导冶疗，判断预后提供依据。 常规监测 ：对危重休克患儿，除密切观察病情外，应常规监测心率、脉搏、呼吸、血压，视病情每15～30分钟一次，病情稳定后改为1～2小时一次，直到休克纠正。 血压和心率是休克监测的重要指标。可根据血压下降及心率加快的程度，判断休克病情的轻重，但血压开始下降已不是休克的早期表现，此时心输量已经减少，微循环已有障碍。 脉压差对监测心输出量很有价值，当脉压差＜2.6Kpa(20mmHg)时，示心输出量不足，在不能测定心输出量的条件下，监测脉压差非常重要。 　　　休克的监护 脉搏与血压密切相关，若脉搏规则有力，血压也大致正常，若脉搏细弱或扪不到，血压也多降低或测不出。 当血管严重收缩，心输出量和脉压差显著减少时，袖带法测定的血压值偏低，最好用动脉插管法直接监测。 另外必要的测护项目包括神志、中心静脉压、心输出量、血气分析、血红蛋白浓度、尿量、血乳酸含量等。 血气分析是休克必不可少的监测指标。 　　　休克的监护 　下面多数临床工作者，在没有监护系统设备时，往往根据自己的实践经验，本着简单易行的原则，提供一些简单监测项目，作为休克时判断严重程度及预后参考。 　　　休克的监护 体温急剧变化T＞40℃或T不升或肛指趾温差＞6℃。 神志改变，排除中枢神经系统疾病，而有淡漠，烦躁不安或半昏迷、昏迷等。 血压比原来下降≥4 Kpa(30mmHg)。 尿量减少或无尿。 尿量是监测循环状况的重要指标。尿量因年龄而异。 少尿－24h尿量＜10ml/m3.h。一般学龄儿童＜400ml/d，学龄前儿童＜300ml/d，婴幼儿＜200ml/d，即为少尿。 无尿－24h内尿总量＜30－50ml，即为无尿。 不好解释的水肿，通常伴有白蛋白浓度下降 。 　　　休克的监护 气促伴有低氧血症及代谢性酸中毒 。 血乳酸浓度升高。 血糖急剧升高。 高血糖是危重患儿应激状态下最常见的代谢紊乱，病情越危急，应激越强，血糖升高越明显，预后也越差。高血糖对神经系统功能有损害作用，在急性缺氧情况下，更为重要。 中性粒细胞降低。 血小板进行性下降。 血小板进行性减少，提示发生DIC 及休克加重。 　　　上述监测指标可为预后提供参考。但休克的预后决定于患者原来的健康状况、基础疾病、发生休克的时间、有无并发症及治疗是否及时。 　　　休克的治疗 一般紧急处理 扩充血容量 纠正酸中毒 血管活性药物的应用 血管扩张药物的应用 控制感染 维护重要脏器功能 营养支持疗法 　　　一般紧急处理 首先确保气道畅通，保持足够的通气，给予纯氧吸入，视病情给予鼻导管或头罩吸氧，如不能改善缺氧，则马上给予气管插管、机械通气辅助呼吸。 快速建立静脉通道 。 多功能监护仪监测心率、血氧、血压等生命体征 。 　　扩充血容量（扩容） 低血容量是儿童最常见的休克原因，它通常发生于腹泻病、糖尿病酮症酸中毒或呕吐等，病人没有摄入足够液体，或是烧伤，外伤病儿突然丢失大量的液体引起。 虽然败血症性、过敏性、神经源性和所谓分布性休克通常不属于低容量性休克，但大多数情况下都有低血容量的特征。这是由于血管扩张、毛细血管通透性增加和血浆渗透到间质中而出现相对性低血容量。 所有类型的休克在最初治疗时均需要考虑容量输入。 一旦确定为心源性休克通常需要改变治疗。 　　　　扩充血容量 当患儿有休克体征存在时即有扩容指征： 皮肤花纹或苍白 皮肤湿冷 外周脉搏减弱 毛细血管充盈时间延长（在正常环境温度下） 意识状态的改变 尿少 即使血压“正常”， 也有可能存在休克。 代偿性休克早期快速有效的治疗，可以防止低血压的发生和降低死亡率。 　　　液体复苏治疗 中华医学会儿科分会急救学分会儿科组2006年的