血液管理-合理用血研讨会课件.ppt

心血管手术血液管理;“阜外——国家心血管病中心”发展蓝图 ;血液管理的必要性 心血管手术患者输血与预后关系 阜外医院实施的血液管理措施 结果 体会;病人血液管理包括：;血液管理的必要性;输血的风险;输血的非传染性风险是引起输血后并发症和死亡率增高的主要原因 －（Transfusion 2000;40:134s) 输血的非传染性风险被低估100倍 －David Kessler,美国FDA前委员（JAMA;2003;269:2765-8) 输血的非传染性风险是一些潜在的、致命的输血并发症。它的发生率远远高于输血后肝炎和艾滋病。 －Can J Anesth 2001;48(4):PPs6-s12;输血可使患者更早出院 ？错误的观念之一;输血有利于患者康复?-错误的观念之二;血液是免费的？-错误的观念之三;输血与预后的研究;Koch, et al., Critical Care Medicine 2006;34:1608-1616;随着红细胞输注量增加生存率降低 黑色：无输血，绿色：1U，黄色：2U，蓝色：3-5U红色：≧6单位 ;The Association of Perioperative RBC Transfusions and Decreased Long-Term Survival After Cardiac SurgeryAnesthesia and Analgesia 2009;108:1741-6 ;“存储损害” 红细胞储存期间发生的 可逆和不可逆的功能性和结构的改变 引起微血管血流阻塞，局部组织缺氧， 增加输血后并发症;红细胞结构改变;红细胞的变形能力;红细胞的生物化学改变 ;;*;红细胞储存期限对心脏手术患者的影响;% within each group x RBC per patient ;红细胞最大储存天数与不良预后发生率之间的量效关系曲线;生存率;血液管理措施;;心血管手术患者输血的特殊性-15%～20%的患者占用了80%的血液资源;阜外医院外科系统节约用血操作规程 -阜外医院输血管理委员会;输用红细胞指征－提高血液携氧能力;输用FFP指征－补充凝血因子;⑹ 术后病人出血，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，要求有PT、APTT或TEG结果支持。 (7)TEG结果：R值延长，凝血因子缺乏;治疗凝血因子缺乏时FFP用量：10～15ml/kg 禁止用FFP扩充血容量和提高血浆蛋白！;输用血小板指征;具体的血液保护措施（术前）;采取相应的处理措施;短：尽量选择手术时间短，创伤小的手术方案 采用off-pump的冠状动脉旁路移植术 hybrid技术 腔镜技术、小切口技术 平：手术过程平稳，止血技术扎实 养成良好的止血习惯，做到充分、细心、迅速 快：缩短学习曲线，提高熟练程度 外科医师在围术期减少出血发挥着最重要作用！;对输血“高危”病人，实施最高级别血液保护措施。 术中控制性降压：维持合适麻醉深度，必要时辅助药物控制血压，以最大限度减少出血。除术前有脑缺血（如颈动脉狭窄）外，收缩压一般不超过120mmHg。;预防应用合成抗纤溶药物 氨甲环酸-推荐用法： CPB手术，总剂量30mg/kg。10 mg/kg CPB前静脉注射，10mg/kg加入CPB预充液中，10mg/kg持续静脉滴注至手术结束。 非CPB手术，总剂量20mg/kg。术中持续输注。 氨甲苯酸和6－氨基乙酸的效价分别是氨甲环酸的1/2和1/10; 合理的术中抗凝管理 充分抗凝有利于防止和减轻CPB和手术引起的凝血激活，减少凝血因子消耗。 CPB后中和肝素时鱼精蛋白首次剂量不要超过1:1 (对CPB时间超过2h者，首次剂量不应超过1:0.75) ，以避免短时间大量鱼精蛋白对血小板功能的抑制作用。 需强调指出，中和肝素是一个过程。术后6小时内，应随时评估是否存在肝素的残余作用，并及时补充鱼精蛋白。鱼精蛋白总量可达到1:1.5～2;具体的血液保护措施（术中） 体外循环医师;自体输血;自体输血;血液回收机（cell-saver）应用 建议成人手术均使用 Skin-to-skin 对出血量大、渗血多的病例必要时可将cell-saver带回ICU继续洗涤出血。 CPB后机器残存的余血，用500~1000ml 生理盐水冲洗到血液回收机内，洗涤后回输 ;动、静脉穿刺置管时努力避免血液丢失。 减少诊断性失血：在保证安全的前提下，减少术中ACT和血气检查次数。减少抽血量,1ml。 关注病人复温、保温。术中病人温度维持在36℃以上。 及时诊断和治疗凝血异常（TEG应用） 去氨加压素：CPB手术后血小板功能异常时应用; 做好心脏手术后3小时质量控制 控制血压 监测和诊断凝血异常：ACT，血栓弹力图 掌握二次开胸指征，避免因拖延导