围术期输血与输液的新观点.pptVIP

（一）血液保护与输血 国外报道，择期手术不必要的输血达25%。 我国年用血量约800吨，其中外科占600吨。据报道，如果严格控制输血指征，临床总用血量可减少一半，也就是说不必要的输血达50%。 转变旧的输血观念。 防止输“人情血”、“保险血”、和把血当作补品。 提高全民输血风险意识。 （二）血液保护的迫切性 尽管血液的安全性不断提高，外科手术近年来的发展趋势仍是直接预防或控制失血量，从而减少异体输血。 异体输血存在同种免疫，可能传播病原微生物（特别是病毒）以及可能抑制免疫系统的危险，对术后引发的致死率和癌症复发率有显著影响。 WHO报道，每年有1300万单位（450ml/单位）以上血液没有检验所有传染病毒，世界上有数亿人得不到安全可靠的血液，尤其是在发展中国家，大部分血液来自有偿献血和亲属。有5%~10%HIV感染来输血。其他传染尚有HBＶ、ＨＣＶ、疟疾和梅毒等。 我国报道：ＨＢＶ感染人数达1.2亿多； ＨＣＶ感染率为30%，一些特殊人群中ＨＣＶ携带者达70%； 输血后ＨＣＶ发生率普遍达10~20%，个别地区甚至达到60%~70%。 ＨＣＶ中约半数转为慢性，将发展成为肝硬化和肝癌，严重威协着手术病人的健康。 据估计，我国性病人数达６００万，吸毒者达４００万，有60~90%静脉吸毒者检查ＨＣＶ为阳性，他们同时感染ＨＣＶ和ＨＩＶ的机会很大，而９０％ＨＣＶ是通过输血传染。 《北京经济报》报道，２０００年我国ＨＩＶ感染者将累计达60~100万人，每年为此付出人民币4600~7700亿元。 专家预测：假如不迅速采取措施，中国将成为世界上ＨＩＶ感染人数最多的国家之一。 阜外医院复检的库血6644袋中，发现不合格血108袋，其中HAV30袋，HBV32袋，HCV45袋及HIV１袋。 同种输血实际上是一种有危险的类似器官移植的干预。因此，血液保护迫在眉睫。 （三）血液保护ABC 自身输血（A）： 血液稀释（开源） 血液回收（节流） 血液稀释 输入血代或晶体液补偿围术期失血。 大容量血液稀释，即麻醉后给病人输血浆代用品或晶体液以增加循环血量，降低Hct。 急性等容血液稀释（ANH）： 就是在麻醉诱导后，手术失血之前，将病人血液放出（10~15ml/kg)保存在手术室常温下，同时（1：3原则）用晶体或胶体液进行交换，术毕再将保存的自体血全部回输给病人。 血液回收 简单回收系统: 即将血液收集到含枸椽酸盐或肝素抗凝容器中，然后再通过微孔滤器输回。 洗血球机。 血液麻醉是血液保护的重要组成部分。 心血管手术时由于体外循环激活了多种血浆蛋白系统和血细胞，不能防止血液中酶原与生物学材料接触而激活。 血液麻醉(Blood Anesthesia)（B） 体外循环 CPB介导的出血 血栓形成 血管活性物质的产生 CPB并发症 血浆蛋白酶抑制剂和血小板抑制剂 暂时关闭血液成分的早期反应，抑制CPB中凝血过程及“全身的炎症反应” 暂时的，类似全麻下意识的短暂消失 血液麻醉  血小板抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂，双嘧大 莫 （dipyridamole)可部分保护血小板。 凝血酶抑制剂：标准肝素。 纤溶酶抑制剂： 天然——α-抗纤溶酶； 合成——凝血酸、止血芳酸、ε-氨基乙酸；预防性给药可减少失血30~50%。 抑肽酶：乃丝氨酸蛋白酶抑制剂，常有血小板保护作用，可减少失血50%。 接触性蛋白酶抑制剂 萘莫司他(nafamostate masilate, FUT-175)能抑制因子Ⅷ a和激肽释放酶活性及中性粒细胞蛋白酶的释放，但不能防止补体激活，硼精氨酸抑制后二者。 低分子量肝素(enoxaporin ) 抑制补体活性和弹性蛋白酶释放，并减弱激肽释放酶活性。 控制性低血压（C） 足够的麻醉深度和控制性低血压可减少失血30%。 据报道，硬膜外+“浅全麻”比单纯全麻效果完善。硬膜外可用于病人术后镇痛，防止疼痛性高血压，可减少出血和渗血。 其他 促红细胞生成素（EPO）：在哺乳动物中EPO控制红细胞的生成速度。 1977年首次分离的糖蛋白激素。 1985年EPO基因通过鉴定并可克隆和移植于仓鼠卵巢细胞中产生与人几乎相同的重组EPO。这是一种非肠道给药的糖基化蛋白，大量实践证明它的安全性和有效性。 术前14天用促红细胞生成素EPO 可能使病人平均Hb水平增加至150 g/L。 可使术中等容血液稀释收集的平均血容量增加。 也可降低同种血的需要达53~11%。 血浆代用品： 低右（糖酐类）