上消化道出血教学查房.pptVIP

教学查房   操龙洋 张晓龙 2016.4.19 病例特点 患者徐国明，男，50岁， 因“黑便3天。”入院。 3天前无明显诱因下出现解黑便，共6-7次，具体量不详，伴头晕、乏力，感恶心，无呕吐及呕血，伴出冷汗，伴心悸。查体：T36.3℃，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神软，贫血貌。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率90次/分，心律无杂音。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分，双下肢无浮肿。神经系统病理征未引出。入院辅助检查：今来我院急诊就诊，予抑酸护胃、止血及补液治疗，现为进一步诊治收住我科。 入院辅助检查：（2016-4-14）腹部B超未见明显异常。  实验室检查及影像学检查 （一）辅助检查： 血常规：CRP及WBC正常，红细胞3.19x10^12/L，血红蛋白91g/L，血小板96x10^9/L； 大便OB：4+。提示出血； 尿常规：基本正常。 生化：尿素氮12.8mmol/L，总蛋白42.6g/L，白蛋白29.7g/L，钾/钠/氯正常，钙/镁/磷轻度减低。 乙肝三系六项及检验四项正常。 胸部正位片：心肺膈未见明显异常征象。 （2016-4-14）腹部B超未见明显异常。 诊断及诊断依据 诊断 上消化道出血（消化道溃疡？）  概念：指Treitz韧带（屈式韧带）以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胰，胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 常见病因 常见病因 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌 常见的临床表现 一、呕血、黑便 二、失血性周围循环衰竭 三、氮质血症 四、发热 五、血象 （一）.呕血和黑便 是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常表现呕血，幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml以上时即出现黑便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快，血液在肠道内停留时间短，可呈暗红色或鲜红色便。十二指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪，少有呕血者。 （二）失血性周围循环衰竭　 若上消化道出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，若为大出血则常伴有失血性周围循环衰竭，病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍。 （三）发热 多数病人在上消化道大出血后24小时内出现发热，体温不超过38.5℃，可持续3～5天，持续3～5天。发热机制尚不清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭及贫血等有关。 （四）氮质血症 在上消化道大出血后，血中尿素氮浓度增高产生的原因为：大量血液进入肠道后，其蛋白质产物被吸收引起氮质血症，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时可达高峰，3～4日后恢复正常。 诊断依据 1.主诉：黑便3天。 2.现病史：3天前无明显诱因下出现解黑便，共6-7次，具体量不详，伴头晕、乏力，感恶心，无呕吐及呕血，伴出冷汗，伴心悸。 3.查体： T36.3℃，P90次/分，R19次/分，BP113/80mmHg。神志清楚，精神软，贫血貌。心肺阴性。腹平软，上腹部压之不适，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。 4.辅助检查：大便隐血4+、尿素氮升高、血红蛋白减低、胃镜下可见明确溃疡病灶及出血。 鉴别诊断 1.急性胃黏膜病变：多有服用“非甾体抗炎药”及急性应激因素，该患者无明显诱因，不支持。 2.贲门粘膜撕裂症：多继发于剧烈呕吐等导致食管下段括约肌压力增高疾患，该患者不支持。 3.食管胃底静脉曲张破裂出血：继发于“肝硬化”等导致门脉高压的疾患，查肝胆胰脾B超未见明显异常，不支持。 4.胃癌：常有上腹部肿块，质硬，有结节，伴有压痛。大便OB：60%～80%呈持续阳性。胃镜下直视结合活体组织病理检查可明确诊断。