心率失常进展_53945.ppt

* 心律失常药物治疗进展 心律失常药物治疗至今还是一个难题，使不少内科医生望而生畏；1）难以判断药物治疗效果；2）难以评价远期治疗，得/失之比；3）抗心律失常作用与促心律失常作用并存；4）开发的新药（安全、有效）不多；5）到底哪些心律失常需要药物治疗。这就需要心内科长期经验的积累，也需要借鉴别人成功和失败的经验。因此，要完整准确地讲清楚这个题目是困难的。下面仅就当前这个方面的一些动态作一介绍。 （一）历史与现状  1、心律失常治疗的现状 （1）缓慢性心律失常——人工心脏起搏治疗； （2）快速性心律失常——射频消融治疗； （3）致命性VT/V f——ICD（埋藏式体内除 颤起搏器） （4）薄弱环节——药物治疗。 2、心律失常药物的现状（1）过去沿用的药物逐步被否定和淘汰（2）新研制的药物还未得到循证医学的认可（3）基础电生理的发展为新药的开发奠定了  良好的基础（4）预计药物治疗会有较快的发展。 3、心律失常药物治疗的历史（1）50年代以前，奎尼丁为抗心律失常的主药；（2）50——60年代，普鲁卡因酰胺为治疗室性 心律失常的主药；（3）60年代，利多卡因在CCU中广泛应用，心 得安、异搏定、胺碘酮推向临床，心律失  常的药物治疗进入了一个新的时代； （4）70年代合成英卡胺、氟卡胺把I类药物的应  用推至全盛时期；（5）70——80年代，利多卡因、心律平、胺碘 酮成为抗心律失常的主药；（6）90年代，CAST等试验对I类药物的作用有 所否定，药物治疗的注意力转向III类药物； 对III类药的优缺点有所评价，尚无定论。 （二）、进展回顾心律失常治疗的历史和现状（1）心电图解决了心律失常的诊断问题；（2）临床电生理研究解决了心律失常的发生机 制，并带来了射频消融治疗的结果；（3）人工心脏起搏，直流电复律和除颤解决了 药物治疗不能解决的问题；（4）药物治疗是当今心律失常治疗中的薄弱环节；（5）应用分子生物学的方法研究心律失常，也许 是今后的方向之一，可能为药物治疗带来新 的希望。 近年来，心律失常药物治疗方面的进展有以下几个方面： 1、基础心脏电生理的进展。 （1）心肌细胞动作电位的离子流组成已清楚 0相 INa  1相 Ito IcLca 2相 Ica-L Ikur Ikr Iks Ikur 3相 Ikr Iks 4相 Ik1 Ikach Ikatp （2）不同物种不同组织在通道组成上有区别： ①人体心房肌有Ikur，心室肌无Ikur，发展Ikur阻滞剂治疗AF； ②豚鼠心肌Ikr、Iks均等； ③人体Ikr占2/3，Iks占1/3，Ikr阻滞剂对人体影响大； ④兔、猫只有Ikr，Iks缺失； ⑤SAV、AVN的INa不发达或缺失，而Ik1也不足； ⑥心房肌细胞Ikach，Ikado丰富，受迷走神经影响大； ⑦人心房肌Ito，Ikur均有，心室肌只有Ito。 由此可见，要了解药物作用的差别，或探索新的药物必须先搞清基本电生理特征和物种、组织在基本电生理上的差别，才能正确地评价药物。 （3）药物作用的靶点和效应 ①钠通道，Ina阻滞，降低自律性，减慢传导； a、开放态，失活态阻滞 b、使用依赖阻滞 c、病态亲和力增加，IC类应用危险性； d、钠通道阻滞速率，IB、IA、IC。 ②钙通道,Ica-L,Ica-T a、平坦期电滚 b、电机械偶联 c、（SAN）起搏细胞，AVN传导细胞动作电流 d、抗心房肌细胞电重构，Ica-T，有效防治AF ③钙通道，钾流包括Ik，Ik1，Ikatp，Ikach，Ito。 a、Ik依动力学、电压依赖药物反应不同，有Ikr，Iks，Ikur之别 Ikr Iks 激活电压