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自动扶梯和自动人行道监督检验自检报告 报 告 编 号 施 工 单 位 施工开始日期 施工结束日期 维 保 单 位 维 保 电 话 工 程 性 质 (新安装 (大修 (改造 ( 移装 经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》和GB 16899-2011《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范的规定》，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。 自检人员签名： 施工负责人签名： 自检人员证号： 年 月 日 年 月 日 （施工单位章） 注：大修改造只对大修及改造的相关项目及定检项目进行检测，其它项目可不进行检测 自动扶梯和自动人行道施工质量证明书 使用单位 设备注册代码 使用单位地址 单位内部编号 设备名称 设备使用地点 规格型号 制造单位 制造日期 施工单位 出厂编号 电机功率 （Kw） 电梯运行速度 （名义速度） (m/s） 输送能力 （人/h） 梯级宽度 （名义宽度） (mm) 倾斜角 O 提升高度 (m） 使用区段长度 (m) 使用登记证编号 设备代码 □3500 □3600 设备型式 □公共交通型 □普通型 施工单位许可证编号 施工类别 □安装 □改造 □维保 施工合同编号： 竣工日期： 该电梯施工质量符合电梯安全技术规范TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》的规定和电梯设计文件要求。 检验： 审核： 施工单位（盖章） 年 月 日 项目与类别 检验内容与要求 查验结果 备注 1. 技术资料 1.1 制造资料 (1)制造许可证，其范围能够覆盖所提供的整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的的质量证明文件，制造许可证编号的产品出厂编号、主要技术参数驱动主机等安全装置主要部件的型号等内容，并有电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期驱动主机等主要部件的型式试验合格证或者总体布置图安装许可证安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工的施工现场作业人员特种设备作业人员证安装质量证明文件，包括安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期许可证告知书，许可证范围能够覆盖所施工的审批施工现场作业人员特种设备作业人员证包括的合同编号、单位的证编号、、主要技术参数等内容，并且有单位的公章或者检验合格章以及竣工日期包括1.1、1.2、1.3所述文件资料1.2的(3)项和1.3的(4)项除外），定期检验报告、日常检查使用状况记录、日常维护保养记录运行故障和事故记录等3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故应急措施和救援预案等4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同5)按照规定配备的管理特种设备作业人员证 （2）当主驱动装置或制动器装在梯级，踏板或胶带的载客分支和返回分支之间时，在工作区段应提供一个水平的立足区域，其面积不小于0.12m2，最小边尺寸不小于0.3m 站立面积 m2 较短边 m 2.2 防护 如果转动部件易接近或对人体有危险，应设置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分 项目与类别 检验内容与要求 查验结果 备注 2.驱动与转向 2.3 照明 分离机房的电气照明应是永久性的和固定的。 在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置。 2.4 电源插座 桁架内的驱动站、转向站以及机房中应配备电源插座： （1）2P＋PE 型250V，由主电源直接供电；或者 （2）符合安全特低电压的供电要