难免压疮评估度.docVIP

大港油田总医院 管 理 作 业 文 件 文件编码：GYK11/F 难免压疮评估制度 发行版本：F 编制部门：护理部 编 制 人：刘春凤孙培芳 审 核 人：孟凡普 审 定 人：娄永忠 杨春江 批 准 人：魏 健 1 范围 为了加强，确保质量满足规定要求，制定本制度。 本制度规定了的、、等内容。 本制度适用于管理。2 术语和简略语 本制度采用GB/T 19000－2008标准规定的术语3 职责 3.1 部是的归口管理部室负责组织本制度的制修订负责。 3.所属各负责对工作。4 管理内容 4GYK11JL7.10.41.39-01）评估难免压疮的可能性，根据需要填写难免压疮申报表（GYK11JL7.10.41.39-02），由护士长审核后上交伤口造口专业组会诊。 4.2伤口造口专业组接到难免压疮申报表后，审核为非难免压疮者，由病区护士继续观察皮肤护理情况。 4.3伤口造口专业组接到难免压疮申报表后，审核为难免压疮者，给予护理指导，填写伤口造口专业组记录单（GYK11JL7.10.41.39-03）。 4.4伤口造口专业组对患者定期进行阶段性评估，评估难免压疮的进展情况，提出指导意见。 4.5 对于出院或转科病人，评估难免压疮护理效果及最终发生情况。 4.6 伤口造口专业组对护理成功或失败病例进行分析、总结。 4.7 难免压疮申报表上交护理部保存。 5 更改 本制度的更改执行GYK/F4.1《文件和管理程序》的规定，如程序文件更改影响本制度的执行需要更改时，应一起组织更改。 6 相关文件、实施证据和表单 6.1　相关程序文件和作业文件6.2　相关法律法规和标准6.3　相关技术文件 6.4　实施证据表单GYK11JL7.10.41.39-01褥疮危险度评分（Norton） GYK11JL7.10.41.39-02难免压疮申报表 GYK11JL7.10.41.39-03 伤口造口专业组记录单 难免压疮评估流程图 大港油田总医院 褥疮危险度评分（Norton） 编码：GYK11JL7.10.41.39-01 1、内容 ?A、身体状况 ?良好 4 ?内科状况平稳，外观健康、营养良好 ?一般 3 ?总体上内科状态平稳，健康状况一般 ?差 2 ?内科状况不平稳，外观不健康 ?很差 1 ?内科状况紧急，病态面容 ?B、精神状态 ?清醒 4 ?与外界接触良好 ?淡漠 3 ?迟钝 ?模糊 2 ?时间概念混淆 ?昏睡 1 ?无反应 ?C、活动度 ?自由活动 4 ?不用帮助可以走动 ?在帮助下行走 3 ?没有别人帮助则不能行走 ?轮椅行走 2 ?只能靠轮椅行走，行动范围受轮椅限制 ?卧床不起 1 ?活动空间限制在床上 ?D、可移动性 ?完全 4 ?可独立移动 ?轻度受限 3 ?需要些帮助改变位置 ?非常受限 2 ?没有帮助就不能改变位置 ?不能移动 1 ?一点也不能动 ?E、失禁 ?无 4 ?没有便失禁的导尿患者 ?偶尔 3 ?应用Paul’s管/foley管，有便失禁 ?经常小便 2 ?每天3－6次失禁 ?二便失禁 1 ?不能控制大小便，每天 7－10次失禁 ?2、解释 总分: 14 低风险 12 中度风险 10 高风险 GYK11JL7.10.41.39-02 填表日期： 填表人： 病区： 床号： 姓名： 年龄： 诊断： 基本条件： 强迫体位。 □有 □无 危险因素 年龄≧70岁。 □有 □无 白蛋白﹤3g/L。 □有 □无 极度消瘦。 □有 □无 高度水肿。 □有 □无 大小便失禁。 □有 □无 Norton评分： □14 低风险 □12 中度风险 □10 高风险 如为院外带入压疮，详细描述发生的部位、面积、深度： 家属签字： 与患者的关系： 日期： 说明： 凡具备基本条件和5项危险因素中的一项或几项即可申报难免压疮 （强迫体位：如重要脏器功能衰竭、生命体征不稳定等因病情需要严格限制翻身） 保存部门：护理部、病区 保存期限：1年 大港油田总医院 伤口造口专业组评估记录单 编码：GYK11/F7.10.41.39-03 记录人： 时间： DG/QHSE?IC/E4.1.11 2/5