南通区城镇职工医疗保险基本医疗保险.docVIP

医疗机构申报医疗保险协议管理材料目录 申请单位名称（盖章）： 申请编号： 序号 材 料 内 容 起始页码 结束页码 1 南通市医疗保险定点医疗机构申请表 2 以下材料的正本、副本复印件（原件须同时携带） - - （1） 医疗机构执业许可证 （2） 事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照 （3） 社会保险登记证，社会保险缴费凭证 （4） 卫生专业技术人员职称及注册证书 （5） 医疗机构设置、核定床位批准文件 （6） 医疗机构等级证明 （7） 社区卫生服务机构合格证（社区卫生服务机构须提供） （8） 母婴保健或计划生育技术服务机构执业许可证（申请生育保险协议管理定点医疗机构提供） （9） 业务用房产权证明，非自有房屋的还需提供租赁合同 3 科室设置材料 4 医疗仪器设备清单、开展诊疗项目清单、配备药品品种清单 5 从业人员名单 6 医疗机构所处地理位置图及执业场所平面图 7 前6个月医疗收支情况、财务报表、门诊住院业务量 8 内部各项管理规章制度目录 9 申请前一年内未受到行政管理部门处理或行政处罚的承诺书 10 其他相关材料 材料页数合计 填报人： 填报日期: 年 月 日 南通市市区医疗保险定点医疗机构申请表 医疗机构名称 单位地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 负责人(联系人) 联系电话 医疗机构类型 医疗机构等级 医疗机构分类 □非营利 □营利 公共卫生服务情况 □提供 □不提供 所属区域 □主城区 □非主城区 所属街道（乡、镇） 业务用房建筑面积 （M2） 所有制形式 医疗机构执业许可证号 □法人证书或□营业执照或□民办非企业单位登记证号 社区医疗机构批准文号 合格证发证日期 社会保险登记证号 母婴计生执业许可证 卫生技术人员 人员类别 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 其他 注册医生 其中：全科医生 注册护士 药师 医技人员 合计 申 请 单 位 本单位承诺 序号 科室 名称 科室业务 床位数 人员配备 备注 医疗机构医疗仪器设备明细表 设备名称 产 地 型号 进口/ 国 产 单 价 启用 时间 使用 科室 收费 标准 填表单位（盖章）： 填表时间： 年 月 日 医疗机构诊疗项目清单 序号 收费项目编码 项 目 名 称 序号 收费项目编码 项 目 名 称 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 序号 收费项目编码 项 目 名 称 序号 收费项目编码 项 目 名 称