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结构化电子病历系统 需求分析报告 文件编号：WN-QR-需求分析-1.0 版本 1.0 目录 结构化电子病历系统 1 需求分析报告 1 第1章 引言 4 1.1 编写目的 4 1.2 术语定义 4 1.3 参考资料 4 第2章 概述 4 2.1 系统功能结构 4 2.2 系统功能概述 4 2.2.1 日常工作 4 2.2.2 查询统计 5 2.2.3 系统维护 5 第3章 日常工作 5 3.1 系统目标 5 3.1.1 功能总述 5 3.1.2 功能特点 6 3.2 业务流程图 6 3.3 功能组成 8 3.4 功能需求描述 8 3.4.1 病区一览 8 3.4.2 每日提示 9 3.4.3 病历编辑 9 3.4.4 医嘱处理 10 3.4.5 医技申请单 12 3.4.6 病历归档 13 3.4.7 质量管理平台 13 第4章 查询统计 14 4.1 系统目标 14 4.1.1 功能总述 14 4.1.2 功能特点 14 4.2 功能组成 14 4.3 功能需求描述 15 4.3.1 病历数据查询 15 4.3.2 医技报告单查询 15 4.3.3 手术查询 16 4.3.4 病历阅读记录查询 16 4.3.5 时限质量查询 17 第5章 系统维护 17 5.1 总述 17 5.2 功能组成 17 引言 编写目的 通过住院业务流程学习及用户调研，参考电子病历书写规范及各大医院的病历书写规定，了解电子病历系统的发展动态，编写出此份报告，目的是为了使开发人员EMR: 电子Structured Data Entry,SDE）为主，结合其他辅助录入功能，帮助医生快速完成病历书写工作，并能方便地进行浏览、打印病历工作，此外，以结构化病历数据为基础，可进一步实现临床指南和辅助决策；“医嘱编辑”除提供符合业务要求的医嘱编辑功能外，还需要自动审核医嘱内容的完整性、是否为重复医嘱，提供医嘱的自动监测和咨询功能(美康)、皮试提示、成套医嘱等辅助录入功能，与护士站之间进行通畅的数据往来；“医技申请单”基于申请单模板建立新申请，与医嘱数据实现同步；“病历归档”提供给病案室对已写完的病历进行归档与撤销归档管理，归档后的病历将不能再被修改；“质量管理平台”供医务科使用，查看在院、已出院等不同状态病人的病历、医嘱、医技报告、病历时限质量数据等内容。 查询统计 随着医疗技术的发展与进步，医院对各种临床数据的查询统计需求逐渐显现，基本的查询、统计早已贯穿于临床业务、日常管理、科学研究等各个工作环节，更深层次的临床数据处理如临床路径（Clinic Pathway,CP）也被一些大型医院尝试。原本的手工作业耗费大量的人力和时间，数据涉及面有限，基于计算机进行高效的数据查询和分析很是必要。 查询模块主要有病历数据查询、医技报告单查询、手术查询、病历阅读记录查询、时限质量查询。 “病历数据查询”将成为结构化电子病历系统应用的重要模块，基于高度结构化的病历数据，要满足任意条件的查询，为保证查询结果准确，需要基于语义进行查询，同时，还要求有高效的查询机制。结构化查询还将应用于临床统计中；“医技报告单查询”提供查看本科室、病区病人的所有医技报告；“手术查询”用来查询当前病人或病区所有病人的手术情况；由于业务上的需要，如其他医生代管病人或值班情况，电子病历的阅读权限不便于只局限在管床医生，数据的频繁维护在医院行不通，对此，需要“病历阅读记录查询”提供每份病史的阅读者及阅读时间等信息；“时限质量查询”用于医务科等管理部门查看医生违反病历书写规范及医院文书书写时限要求的记录。 系统维护 数据维护提供医院、科室、医生常用临床字典，提供医生权限管理，如等Structured Data Entry,SDE）为主，结合其他辅助录入功能，帮助医生快速完成病历书写工作，并能方便地进行浏览、打印病历工作，此外，以结构化病历数据为基础，可进一步实现临床指南和辅助决策；“医嘱编辑”除提供符合业务要求的医嘱编辑功能外，还需要自动审核医嘱内容的完整性、是否为重复医嘱，提供医嘱的自动监测和咨询功能(美康)、皮试提示、成套医嘱等辅助录入功能，与护士站之间进行通畅的数据往来；“医技申请单”基于申请单模板建立新申请，与医嘱数据实现同步；“病历归档”提供给病案室对已写完的病历进行归档与撤销归档管理，归档后的病历将不能再被修改；“质量管理平台”供医务科使用，查看在院、已出院等不同状态病人的病历、医嘱、医技报告、病历时限质量数据等内容。 功能特点 1.分析住院医生主要日常工作，结合住院医生对病人病历电子化的迫切需求，实现从入院登记开始的住院病历、检查化验申请、用药处方等一系列完整过程的电子化录入。 2. 几乎所有的病历内容都可在病历编辑模块中书写，以结构化数据录入方式为主，病历检查、阅改等动作也可以在系