顽固性心衰治疗的若干问题.pptVIP

郑州大学第二附属医院心内科 顽固性心力衰竭治疗的若干问题 郑州大学第二附属医院 心内科 赵玉兰 内容提要 顽固性心衰的治疗现状 顽固性心衰伴难治性水肿的治疗 顽固性心力衰竭伴贫血的治疗 脑钠肽在心衰治疗中的研究进展 顽固性心力衰竭的非药物治疗 一、顽固性心衰的治疗现状 顽固性心衰的治疗现状 顽固性心衰是心脏病发展至终末期的结果 每年有20％左右的病人尽管经过标准的充分合理药物治疗，在休息或轻微活动中心衰症状和体征仍不能改善或症状恶化，反复发作，经常住院，称之为顽固性心力衰竭 顽固性心衰病人如没有接受心脏移植或左室辅助泵治疗，年死亡率超过40％以上 慢性顽固性心衰已成为最严重医学问题之一 顽固性心衰的基本治疗 近10多年来慢性心衰的治疗药物ACEI、ARB、β阻滞剂和抗醛固酮制剂等阻断神经体液的药物加上利尿剂和正性肌力药洋地黄等的组合能进一步降低心衰病死率和并发症 顽固性心衰治疗策略有别于一般心力衰竭，处理时应特别注意 β受体阻滞剂应用要点 NYHA Ⅳ级心衰患者，待病情稳定后，在严密监护下由专科医师指导应用β受体阻滞剂。 多数顽固性心衰对ACEI及β受体阻滞剂治疗反应良好，且可明显改善临床预后。但顽固性心衰对这些抑制剂的耐受性较差，因此在临床实践中应注意。当体重达干重，从极小剂量开始，密切观察，缓慢增加剂量。 对于重度心力衰竭、血流动力学欠稳定的患者，指南建议将β受体阻滞剂应用于ACEI之后 ACEI在心力衰竭治疗中的应用 顽固性心衰时洋地黄使用 洋地黄类药物治疗顽固性心衰不能改善预后但可以明显减轻临床症状，减少住院率，提高运动耐量，和其他治疗心衰药物联合应用，可以延缓病程进展。 洋地黄类药物仍然是治疗顽固性心衰不可缺少药物 长期口服地高辛治疗顽固性心衰病人，建议改用静脉短效快速制剂如毛花苷丙等 顽固性心衰时洋地黄的使用 以右心衰为主的顽固性心衰病人，调整洋地黄剂量和剂型对改善临床帮助不大，只能寄希望于通过调整利尿剂或扩血管药物及严格控制钠水的摄入来缓解症状。 左心衰为主的顽固性心衰病人中，收缩性对洋地黄反应较好，舒张性效果差。 非洋地黄类正性肌力药物使用 在顽固性心衰患者病情恶化住院治疗时，可短期静脉使用包括多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂等正性肌力药。这类药物在心衰病人中应用争议较大，焦点是增加死亡率。 米力农可以改善病人心功能，米力农加β受体阻滞剂治疗心衰有协同作用，不能耐受β受体阻滞剂者提示预后差，β受体阻滞剂可以预防米力农引起的QTc间期延长，降低死亡率。 二、顽固性心衰伴难治性水肿治疗 二、顽固性心力衰竭难治性水肿治疗 ----利尿剂的应用 顽固性水肿是顽固性心衰治疗中最难的临床问题之一，大多数以顽固性右心衰为主，长期用利尿剂加之组织低灌注，对大剂量或联合用利尿剂均反应较差，病人尿量少，水钠潴留，加重心衰症状和肾功能不全，病人进入神经调节激素激活的恶性循环，最终导致病人死亡。 NYHA Ⅳ级的病人应当使用小剂量的螺内酯（每日20mg） ，常需加用强心甙。 可增加袢利尿剂剂量或联合应用利尿剂常常有效 二、顽固性心衰难治性水肿治疗 ----托拉塞米治疗心衰 托拉塞米利钠利尿活性是呋塞米的8倍，利钾作用弱于呋塞米。 托拉塞米抑制AngⅡ的收缩血管和促生长作用，具有逆转心肌纤维化和减少胶原合成能力。 托拉塞米能有效减少慢性心衰患者左心室重构， 从而改善心衰症状。 托拉塞米具有拮抗醛固酮作用,对心肌有保护作用.抗醛固酮作用是其降低严重心衰患者死亡的原因。 二、顽固性心力衰竭难治性水肿治疗 ----重视低钠血症 心衰合并低钠血症发生并不少见，会增加住院率与死亡率，低钠血症往往是心力衰竭进展标志之一，也是一些心力衰竭病人久治不愈，难于出院甚至死亡的重要原因，应予以高度重视。 低钠血症应区别是真性低钠血症还是稀释性低钠血症，因为两者的治疗方案是截然不同的。 二、顽固性心衰难治性水肿治疗 ----稀释性低钠血症治疗 心衰患者应用大剂量利尿剂，病人只限盐，没有限水，造成水潴留，血液稀释使血钠水平相对降低，也称为假性低钠血症或稀释性低钠血症。 二、顽固性心衰难治性水肿治疗 ----稀释性低钠血症治疗 轻度低血钠者，血钠在120~135 mmol/L，需限制液体摄入量。通常少于1500ml。 中度而非严格限盐，必要时适量补钠。 小剂量利尿剂泵入确实是个比较好的方法，可以先给一个负荷量，然后以每小时10~20mg速度泵入呋噻米效果很不错。 二、顽固性心衰难治性水肿治疗 ----稀释性低钠血症治疗 稀释性低钠血症患者对利尿剂