综述-颞下颌关节紊乱病的关节冲洗治疗.docVIP

颞下颌关节紊乱病的关节冲洗治疗 摘要：关节冲洗术是一种在局部麻醉或镇静下将针头置入关节上腔进行冲洗的方法。本文总结了关节冲洗术在颞下颌关节紊乱病中应用的历史、发展及其作用机制。通过介绍国外必威体育精装版关节冲洗麻醉方法，人工、自动冲洗法，双针、单针冲洗法的临床应用、优缺点等，为颞下颌关节冲洗术的临床操作提供依据。并简单总结了透明质酸和糖皮质激素在关节冲洗术中的作用。 关键词：颞下颌关节紊乱病 关节冲洗 透明质酸 关节冲洗术是一种在局部麻醉或镇静下将针头置入关节上腔进行冲洗的方法，被广泛用于各类颞下颌关节紊乱病。 1 关节冲洗的历史及发展 1975年Ohnishi首次报道用颞下颌关节镜治疗关节病，1987年Murakami[1]等利用关节镜对关节上腔进行了灌洗，治疗不可复性盘前移位患者。Nitzan[2]等1991年对此进行了改进，不用关节镜，将两根针头直接插入关节上腔，进行冲洗，用于治疗突发的严重张口受限病人，发现能明显地缓解疼痛和增加张口度，Carvajal[3]等经长期随访观察，发现关节冲洗远期疗效满意，成功率达88%。关节冲洗术的出现改变了临床上合垫治疗见效慢，开放性关节手术损伤大，关节镜手术在我国普及率低的现状。然而，2001年Nitzan[4]等发现关节冲洗会使关节内润滑度降低、摩擦力增加，之后，不少学者[5], [6], and [7]开始采用关节冲洗后注射透明质酸钠以增加关节润滑的方法。M. Ercüment ?nder [8]等通过长期疗效观察，发现关节冲洗与透明质酸钠联合疗法对骨关节炎引起的疼痛、杂音和张口受限有效，且治疗后平均36个月疗效稳定。 2 关节冲洗的治疗机制 关节冲洗术并不能改变关节盘的形状和位置，而是通过灌洗液在关节上腔的快速流动及操作过程中的间断加压，使关节上腔内的细小粘连断裂，并可清除关节腔内原有的炎性介质、致痛物质（如前列腺素E2和白三烯B4等）及免疫复合物。还可以清楚关节腔中的软骨基质、滑膜组织块、软骨碎骨及游离细胞等。粘连的解除和关节腔的间断扩张使关节上腔的体积增大，关节盘的活动度增加，使患者的张口度得到改善[9]。Huseyin Gulen[10]等通过测定关节冲洗前及冲洗后2周关节内紊乱患者颞下颌关节滑液内的细胞因子interleukin (IL)-1β, IL-6, IL-8, IL-11, and TNF-α水平，认为关节冲洗术能有效清除颞下颌关节滑液内与颞下颌关节紊乱病有关的细胞因子。 3 关节冲洗的方法 3.1麻醉方法 临床常规首选局部浸润麻醉后行关节冲洗术，而单纯的局部浸润麻醉常给病人带来不适、紧张或焦虑，故也有医生使用补充药物如：异丙酚、芬太尼和咪达唑仑等来缓解患者的不适。但是，这些药物的使用可能会带来一些副作用如：过度镇静、胃肠道反应等。Jack S. Hill Fanzca[11]认为术前应用EMLA?是一种减少患者不适和焦虑有效且安全的方法。具体方法是术前1小时将EMLA?均匀涂抹在颞下颌关节区皮肤周围并用防水透气敷料包扎。术前去除敷料并擦净剩余EMLA?（利多卡因2.5 mg/g和丙胺卡因2.5 mg/g）。再行常规局部浸润麻醉，首先将麻醉剂注射入关节腔使其松弛，然后缓缓后退注射器至皮下麻醉关节上软组织[12]。 3.2人工双针冲洗法 双针法是目前广泛承认并采用的关节冲洗方法，于关节腔处建立双通路。不同学者的操作方法各有差别： 3.2.1穿刺点的选择 3.2.1.1 以耳屏-外眦线为指示线标记两点，第一点位于线上耳屏前10mm下2mm，第二点位于线上耳屏前20mm下6mm。[8] 3.2.1.2 以耳屏-外眦线为指示线标记两点，第一点位于线上耳屏前10mm下0.5mm，第二点位于线上耳屏前20mm下1mm。[13] 3.2.1.3 根据患者骸突位置，在皮肤上标志关节窝与关节结节后斜面的位置，并标记前后两个穿刺点，后穿刺点位于耳屏前与髁突的后斜面之间、耳屏中点至外毗连线上距耳屏约1cm处，前穿刺点位于裸突与关节结节之间的前端，位于后穿刺点前方约0.5cm处。[14] 3.2.2针头的选择 目前国内外关节冲洗术所使用的针头号数不一，有9号[14]、19号[12] and[15]、20号[8]、21号[13]，也有国内学者使用5号针头。王梁[9]认为选用小号针头有利于缓解患者的恐惧心情，且同样可取得较好的治疗效果，然而，针头的粗细对关节腔内炎症介质等的排出有无影响、关节腔内的冲出物能否全部从细针内排出，有待进一步的相关实验才能明确。 3.2.3冲洗液及其体积 关节冲洗术冲洗液普遍使用生理盐水[14]或乳酸林格液[15]。关于灌洗液体积，目前大多数学者使用50~100ml[12]and [14]，也有的使用300ml[15]，但近日Keiseki Kaneyama[1