冠心病外科手术.ppt

冠心病的外科治疗 历 史 第一阶段：采用手术干予机体生理 Francois Frank:交感神经切除术治疗心绞痛(1916) Blumgrat:切除甲状腺减低心率治疗心绞痛(1933) 历 史 第二阶段：着眼于增加侧支循环 人工心包粘连 Bech,et al:将胸部肌肉、肺、大网膜缝于心表面(1933～1937) Roberts:冠状静脉窦动脉化(1943)降主动脉－冠状窦吻合 Vineberg胸廓内动脉植入左心室(1945) 历 史 第三阶段:直接冠状动脉血运重建 1957年 Bailey 冠脉内膜剥脱 1958年 Sones 选择性冠脉造影 1959年 Senning, Bubost 内膜剥脱＋补片成形 1962年 Favaloro SVG-CA 1964年 Kolessov IMA-CA on beating heart 1964年 Garrett SVG-LAD 1971年 Flemma Sequential anastomosis 历 史 第四个阶段：激光打孔心肌血运重建（TMLR) 机理：破坏交感感觉神经 制造新的通道：心肌大量的窦状隙一冠状动脉交通网 1983年首先用于临床 　迄今已成为另一种外科治疗缺血性心脏病 　的手段　 　　　　　　历 史 TMLR对激光器的要求及现状： 　高功率短脉冲的激光器 　完整的周围损伤少的孔道 　在跳动的心脏上操作 　避免对心律的影响 　有10年的临床历史 冠心病的流行病学 中国潜在的需心脏手术的病人 冠心病：　　　　　　 296万 风湿性瓣膜病 　　223万 先天性心脏病 　　 180万 原发性心肌病及其他 160万 易患冠心病的危险因素 年龄　　　　　　　　“三高“ 性别　　　　　　　　肥胖 易感基因　　　　　　吸烟 家族史　　　　　　　过量饮酒 个人史　　　　　　　缺少运动 地区（南北，城乡）　社会心理因素 冠心病对人类的威胁 1990年以来，心血管病是欧美国家头号杀手，其中70﹪死于冠心病，心脏外科手术中冠心病占70-80﹪ 预计到2030年，冠心病会成为全球疾病负担的第一位 中国心血管病死亡人口占总死亡人口的比例由1957年的12.07﹪上升至1985年的44.4﹪，心脏外科手术冠心病仅次于风心和先心，有的医院冠心病手术已占首位，（〉50%），有逐年上升的趋势。 国内外冠心病发病率比较 与欧美国家比，我国冠心病发病率仍较低，但呈上升趋势 死亡率　　1981 1992 2002 　男性 42.4/10 万 49.2/10万　53.2/10万 　女性 30.5/10万　32.2/10万　37.6/10万 经济发展与冠心病的关系 经济发展初期，冠心病随经济发展而上升。经济成熟期，冠心病发病率趋平或下降。 国内冠心病的发病情况亦相似 目前冠心病治疗方法 介入治疗 　球囊扩张 支架 激光血管成形术 　斑块旋切术 　斑块旋磨术 目前冠心病治疗方法1 外科治疗 CABG OPCAB MIDCAB VEDIO-ASSISTED CABG ROBOTIC CABG HYBRID 目前冠心病治疗方法2 激光打孔(TMLR) 基因及细胞移植治疗 冠心病治疗方法的选择 延长病人生命，提高生存质量，降低医疗费用，减少治疗风险 介入和外科治疗各自的优势和适应证 外科新方法与传统方法之比较 冠心病的外科手术治疗 外科治疗的目的 解除心肌缺血 缓解症状 延长生命 预防心肌梗塞 改善左室功能 提高生存质量 临床适应证（1） 药物治疗无效的不稳定心绞痛 药物治疗无效的Ⅲ－Ⅳ级心绞痛 心梗后２－４周内出现的心绞痛 PTCA 失败后出现的急性心肌缺血或血流动力学不稳定 临床适应证（2） 急性进行性心肌梗塞６小时内(包括PTCA或溶栓治疗失败者） 缺血性肺水肿 心梗后出现并发症 病理解剖指征 左主干狭窄﹥50﹪ 二支血管病变伴明显的前降支近端病变 三支血管病变伴左室功能受损 三支血管病变伴左室功能正常，但运动试验阳性 可逆性的心肌缺血伴左室功能严重减退 可引起猝死的冠脉畸形 其他心脏手术伴明显的冠脉狭窄 美国心脏学会指征 左主干狭窄﹥50﹪，外科治疗优于内科。　　　　　　　　　（病人存活中位数：外科13.3年　内科 6.6年） 三支病变（以50﹪为“明显狭窄”的界限，病变越靠近近端、症状越重、左室功能越差，外科指征越强） 左前降支近端狭窄﹥50﹪，是影响结果的重要因素 有左室功能低下者，外科手术效益亦大 目前外科常规手术指征 左主干狭窄﹥50﹪ ,