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下颌升支矢状截骨后固定技术探究进展 　【摘要】 下颌升支矢状截骨术是目前正颌外科下颌截骨最常用的方法。术后近远心骨段的妥善固定对于实现骨创面的早期愈合，减少术后并发症等具有重要意义。本文对下颌升支矢状截骨术后近远心骨段间固定技术的发展过程及目前的临床研究进展进行了综述。 【关键词】 下颌升支矢状截骨术；坚固内固定；非坚固内固定 　　下颌升支矢状截骨术(Bilateral sagittal split ramus osteotomy，BSSRO)最初由Obwegeser等于1955年提出。该技术巧妙地解决了截骨后前伸的问题，因而受到广泛的重视。随后又由Del Pont和Epker等人对截骨线进行了改良。由于该术式能在多个方向大范围地移动下颌骨，成为正颌外科移动下颌骨最常用的术式。尽管目前该术式已广为颌面外科医师所使用，但在临床实践中，仍有较多的术后并发症出现。最常见的并发症有骨性复发、颞下颌关节紊乱、神经损伤症状等。为了实现骨创面的早期愈合，尽早进行张口练习，减少各种并发症的发生，人们对截骨区作了不同固定技术的尝试。其发展过程大体可分为非坚固固定(nonrigid internal fixation，NRIF)和坚固内固定(rigid internal fixation，RIF)两个阶段，目前RIF更受学者们的广泛关注。 　　1 BSSRO后骨段固定技术的发展过程 　　1．1 非坚固固定 　　最早期的BSSRO后采用颌间弹性牵引、钢丝结扎固定。当时人们认为：矢状截骨后，无论是前伸还是后退，都会形成足够大的骨创接触面积，而且除下牙槽血管外，周围软组织内的血管也发出分支营养下颌骨，因而能够保证骨创愈合的顺利进行，无需进行骨间固定，通过颌间牵引结扎固定，保证正常的咬合关系和远心骨段的正常位置即可。 经过一段时间的临床实践，人们发现单纯使用颌间牵引固定后，经常出现近远心端骨段的旋转移位，进而出现骨性复发，同时由于颌间固定，使上下颌牙齿出现代偿性倾斜移位。因而众多的学者纷纷提出各种形式的钢丝骨内结扎术与颌间牵引固定术结合使用，试图以此来控制近远心骨段的旋转和移位，从而减少骨性复发及牙齿的代偿性移位。Walzke IM等[1]总结出常用的四种骨间钢丝结扎固定方式：（1）第一磨牙颊侧垂直截骨线后方下颌体上缘结扎；（2）第一磨牙颊侧垂直截骨线后方下颌体下缘结扎；（3）“8”‘字结扎；（4）环行结扎。大多数学者提倡前两种固定方式，但不同的研究对上缘或下缘结扎固定的优劣意见仍不统一。Singer RS于1985年对临床BSSRO术后的患者随机使用上缘结扎法和下缘结扎法进行固定，通过随访摄CT片并进行计算机图形分析后发现：采用下缘结扎法进行固定组，其近心骨段向前上方的旋转程度明显低于上缘结扎组；同时下颌角角度的增加程度也明显小于上缘结扎组。据此，他认为：BSSRO术后近远心骨段间采用上缘结扎固定可以减少近心骨段的移位[2]。Epker BN等深入研究了小下颌畸形下颌前移术后早期颅性复发的机制，发现术后采用垂直截骨线后方下颌上缘的“8”字结扎法能更好地使近远心骨段保持稳定，预防近心骨段向上的旋转[3]。 进入80年代后，坚固内固定逐渐由骨折治疗引入到植骨块固定和正颌外科的骨段固定。通过大量临床病例观察，许多学者认为：非坚固内固定的各种形式由于固定稳定性的不足，影响了术后早期的骨愈合，而且该方法需配合较长时间的颌间固定，影响患者进食，对口腔卫生的维护也有消极影响，因此已逐渐被坚固内固定所取代。但仍有一些学者认为：尽管骨内钢丝结扎+颌间牵引固定存在明显不足，但由于该方法可保持近心骨段具有一定的活动性，对于术后髁状突位置的恢复，减少术后颞下颌关节紊乱的发生具有积极的意义。 　　1．2 坚固内固定 　　随着基础研究的发展和临床经验的积累，许多学者提出：骨段间固定越稳固，骨创愈合越快，同时可尽早张口，减轻患者的痛苦。RIF技术出现后，人们将其运用到正颌外科及植骨块的固定[4]。目前矢状截骨后的RIF技术主要有单皮质螺钉夹板固定术和双皮质螺钉固定术。 单皮质螺钉夹板固定术采用钢板或钛板沿外斜线或下颌骨下缘跨第2磨牙颊侧垂直截骨区安放，两侧以四枚单皮质螺钉固定。通常说来，此项技术属于坚固内固定范畴，但Schwartz HC认为：BSSRO术后，单皮质螺钉夹板固定术只能产生“半坚固”的固定效果。采用该方法固定后，作用于截骨线附近的牙合力能使近远心骨段之间的相对位置发生改变，形成一定程度的微动，从而引发牙合关系的改变[5]。有人认为，小型板固定不是绝对稳定性固定，允许微动存在(微动是临床不能分辨的动度)，固定只是为了中和张应力，而允许功能性压应力传导，骨折为Ⅱ期愈合。这种方法从本质上讲已不属于坚固固定范畴，而是一种稳定的、具有弹性的动力性固定(StableE