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Mirizzi综合征临床诊治 　 作者：马涛，孟勇，李娥，邹远航 ［摘要］目的：探讨Mirizzi综合征(MS)的诊断及治疗特点。方法：回顾性分析我科诊治的30例MS的临床资料。结果：本组术前确诊3例，行全胆囊切除10例；大部分切除+残留囊壁黏膜烧刮术2例；全胆囊切除+胆囊瓣瘘口修补术5例；全胆囊切除+胆总管探查+瘘口修补+T管引流术13例。结论：合理的手术方式是提高MS治愈率的关键。B超结合病史及其他诊断方法可提高MS的术前确诊率。 　　［关键词］Mirizzi综合征；诊断；外科手术 　　Mirizzi综合征(Mirizzi syndrome，MS)是胆囊结石的少见并发症，其术前诊断困难，如果不了解此病，术中易造成胆管损伤。本文回顾性分析1990_01～2002_12我科诊治的30例MS患者的临床资料，现报道如下。 　　1 资料与方法 　　11 一般资料 　　本组男性8例，女性22例。年龄35～72岁，平均553岁。病程4个月～30年，平均10年。本组术前确诊3例，术中确诊27例。21例有反复发作右上腹绞痛伴或不伴发热，18例有不同程度的黄疸及反复发作胆管炎的病史，2例右上腹隐痛。 　　12 实验室及影像学检查 　　血清化验检查：本组丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高22例，碱性磷酸酶、γ_谷氨酰转移酶升高21例，总胆红素升高19例。B超：本组胆囊颈或胆囊管结石13例，胆囊萎缩5例，肝总管及肝内胆管扩张14例，肝总管结石5例。B超怀疑MS 10例，其中确诊2例，误诊(胆囊癌)1例。磁共振胰胆管成像(ERCP)：1例示肝总管右侧弧形光滑充盈缺损，确诊为MS。 　　13 MS分型 　　按Csendes分型法：Ⅰ型10例；Ⅱ型12例；Ⅲ型6例；Ⅳ型2例［3］。 　　2 治疗与转归 　　本组全胆囊切除10例，大部分切除+残留囊壁黏膜烧刮术2例；全胆囊切除+胆囊瓣瘘口修补术5例；全胆囊切除+胆总管探查+瘘口修补+T管引流术13例。本组27例手术一期治愈，1例术后T管周围有漏胆(T管造影见其周围造影剂弥散但引流好)，术后1个月拔管，另2例术后T管造影发现胆总管残留结石，经胆道镜取石治愈。本组术后肝功均逐渐恢复正常，黄疸消退，无死亡。本组有8例为腹腔镜胆囊切除术(LC)时发现为MS而中转开腹手术。 　　3 讨论 　　MS是一种因胆石病、胆囊炎等肝外胆道系统的良性疾病，压迫或波及肝总管，引起胆绞痛、胆管炎及肝外胆道梗阻性黄疸为特征的一系列临床征候群，临床上少见，占同期胆囊切除术的10%～27%［1］。 　　31 发病机理 　　胆囊管或胆囊颈结石嵌顿是本病的病理基础，胆囊管过长且与肝总管并行的解剖变异是发病的必要条件［2］。结石若嵌在胆囊管内，肝总管很易受压，若长期嵌顿可使胆囊管、肝总管侧壁发生缺血坏死，形成胆囊胆管瘘。MS多见于老年患者，胆道病史较长，且多伴有梗阻性黄疸，严重者可并发急性梗阻性化脓性胆管炎［3］。 　　　32 诊断 　　MS术前诊断困难，主要依靠影像学检查和术中所见确诊。B超作为无创性、低价检查具有筛选价值［4］。Becker等［5］提出，如B超示胆囊管以上胆管扩张；胆囊颈结石嵌顿；从扩张的肝总管突变至结石以下正常的胆总管，应考虑MS。Joseph［6］也提出，若B超发现扩张的胆囊管、肝总管和门静脉呈所谓的“三管征”时，则提示MS诊断。本组B超检查10例提示可能为MS，但仅确诊2例。本组以中年女性多见，均有反复发作的胆囊结石病史或间歇性黄疸病史，发作时有右上腹疼痛及不同程度的Charcots三联征表现，影像学检查均示有胆囊结石或肝内外胆管扩张。ERCP能直接显影胆道系统并明确胆管结构(肝总管右侧弧形光滑充盈缺损及其以上肝总管和肝内胆管扩张，而胆总管不扩张)。另外，ERCP有时甚至还可发现胆囊与胆管之间内瘘的存在。经皮肝穿刺造影检查对MS的诊断价值和典型影像都与ERCP检查相同，可在肝内胆管扩张的患者中选择性应用［5］。本组1例行ERCP确诊。忽视MS，极易造成肝总管损伤，手术医师术中如发现胆囊三角黏连严重，胆囊颈结石嵌顿，胆囊管与肝总管并行或胆囊管开口过低，胆囊胆管瘘都应考虑到MS。在进行LC中，如发现Calot三角有致密的纤维化黏连，Hartmans囊或胆囊管与肝总管及肝总管黏连难以辨认时，应考虑MS。为安全考虑，应中转开腹手术治疗［8］。本组行LC手术8例，均中转，未造成意外损伤。 　　33 治疗 　　手术治疗原则是切除病变胆囊，清除结石，修补瘘口及通畅胆汁引流。具体方法据术中情况而定。本组全胆囊切除8例，大部分切除2例，术中均发现结石嵌顿于胆囊管或胆囊颈，压迫肝总管或者堵塞肝总管致肝总管狭窄。对胆囊管于肝总管间尚有间隙的可行全胆囊切除术；对胆囊Calot三角黏连致密，不应强行分离，宜先切开胆囊底部，取净结石，行胆囊大