D3胃癌根治术中淋巴结清除技巧.docVIP

D3胃癌根治术中淋巴结清除技巧 　【关键词】 胃肿瘤·外科手术 目前胃癌根治术分为根治Ⅰ式（D1）、根治Ⅱ式（D2）和根治Ⅲ式（D3）3种基本术式。规范的淋巴结清除已成为胃癌R0切除的有力保障。对某些早期胃癌，即病变局限于黏膜层，做D1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于进展期胃癌，D2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施D3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。淋巴转移是胃癌转移的主要途径，因此彻底清除胃周转移淋巴结是胃癌获得治愈的重要条件。近年来，根据日本《胃癌治疗规范》已将D2根治术定为胃癌根治术的标准术式，成为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期及部分Ⅲb期胃癌推荐术式。根据近年国内外报道，扩大根治术获得了很好的疗效，因而以D3为基础的胃癌根治术已日益引起人们的重视。 　　开腹后，首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（Krukenberg tumor），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部，最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜时，应用干纱布覆盖封闭或用TH胶封闭。再检查肿瘤浸润范围、移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。 　　1　离断胃结肠韧带进入胰周间隙 　　网膜囊的左侧与脾下极粘连，稍用力牵拉，易导致脾被膜撕裂引起出血，不易止。因此开腹后首先轻柔结扎切断脾脏下极前面的小动静脉，勿损伤脾脏被膜，防止此处出血。如果出血用氩气刀烧灼效果较好。 　　沿大网膜与横结肠附着缘，从横结肠中动脉右侧开始，进行锐性解剖剥离，掀起横结肠系膜前叶，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易剥离。横结肠系膜两叶之间的间隙是胃背侧系膜前叶表面腹膜与横结肠系膜表面腹膜粘连、融合后形成的潜在间隙；其与相通的胰周间隙，均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙，特征为内部充满疏松结缔组织。此处结肠系膜血管与大网膜血管分属两个不同系统，互不相通，找对间隙不必结扎血管。沿途清除结肠中动脉周围淋巴结（No.15淋巴结）及其附着的脂肪淋巴组织。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。 　　2　离断脾胃韧带 　　胃网膜左动脉发自脾终动脉或脾级动脉，往往在胰尾左上后方发支，经脾胃韧带下份进入大网膜前两层之间，沿胃大弯右行。脾胃韧带是胃背侧系膜前层的衍生物，联系于胃体大弯上部与脾门之间，上接膈胃韧带，下续大网膜暨胃结肠韧带，是网膜囊左侧壁的一部分。脾胃韧带上份含胃短血管、脾上极血管。离断胃网膜左血管切除No.4sb淋巴结，离断部分脾胃韧带和胃短血管切除No.4sa淋巴结。结扎胃网膜左血管和胃短血管要靠近脾侧，不但能清除彻底，而且快捷。 　　3　No.6淋巴结的清除 　　分别结扎切断胃网膜右静、动脉，才能清除No.6淋巴结。因为No.6淋巴结夹在胃网膜右静、动脉之间。在胰头和十二指肠下缘，胰十二指肠血管下前静脉和胃网膜右静脉汇合成胃十二指肠静脉，于胰十二指肠下前静脉汇入处上方将胃网膜右静脉根部结扎、切断。此时可看到No.6淋巴结，将幽门向上翻起，在胃下缘分离显露胃网膜右动脉，结扎、切断。有时需要切除少许胰腺组织，才能清除No.6淋巴结。如果同时而不是分别结扎胃网膜右静、动脉，No.6淋巴结就会遗留在胰腺表面。在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时，必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉，以免引起不必要的出血。 　　4　解剖肠系膜上静脉 　　在横结肠系膜中找到中结肠静脉并向近端追溯至胰颈下缘，就可找到肠系膜上静脉，胰颈下缘和中结肠静脉是定位肠系膜上静脉的解剖标志。胃结肠干又称Henle干，由胃十二指肠静脉和右结肠静脉或中结肠静脉汇合而成，一般在胰颈下方1~2 cm处自右侧汇入肠系膜上静脉。钝性分离胰腺和肠系膜上静脉之间的间隙，清除肠系膜根部淋巴结（No.14v淋巴结）。胃癌治疗规范已把No.14v淋巴结清除纳入D2根治术清除范围，No.14v淋巴结的清除越来越受到重视。 　　　5　切开十二指肠外侧腹膜（Kocher切口） 　　从（Kocher切口）暴露胰腺后方，将胰头和十二指肠向内侧翻起，切开胰头背侧融合筋膜层，在其下可见胰十二指肠后动脉弓，此弓旁有数个淋巴结，即No.13胰后上下淋巴结。显露下腔静脉和腹主动脉，可以看到右肾静脉横过腹主动脉。在右肾静脉和腹腔动脉之间清除No.16a2淋巴结。在右肾静脉下方清除No.16b1淋巴结。游离肝总动脉后方的No.8p淋巴结，No.8p淋巴结往往与No.13淋巴结相连，很难将其从胰腺上缘肝总动脉后方切除，从Kocher切口将其牵引到胰腺后方，与No.13淋巴结一并切除。 　　6　清除肝十二指肠韧带前