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DCS治疗股骨髁上及髁间骨折32例探析 　 作者：冉学军，邓长青，王显林，胡兆洋，邓章云，周全，蒲川成，胡波 【摘要】目的 探讨对32例股骨髁上及髁间骨折DCS内固定治疗临床效果。方法 按AO分类：33-A1型6例，33-A2型10例，33-A3型4例，33-C1型6例，33-C2型4例，33-C3型2例，经股骨下段外侧切口入路整复骨折，并用DCS固定骨折。结果 经1年随访，骨折愈合，平均愈合时间6个月，关节功能优良率93.75%，其中33-C3型骨折1例术后出现膝内翻。结论 DCS对股骨髁上及髁间骨折是较理想的内固定物。 　　【关键词】 股骨髁上及髁间骨折；DCS内固定 　　股骨髁上骨折发生于股骨髁与股骨干干骺端的连结部，是松质骨与密质骨的移行部位，为较常见的骨折，常合并髁间骨折，治疗方法多，疗效不甚满意，我科2000年1月～2004年12月收治了56例，其中32例行动力髁螺钉（DCS）内固定，经1年以上随访，取得满意临床疗效，现报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 本组共32例，男26例，女6例，年龄26～67岁，平均42岁。受伤原因：交通事故伤16例，高处坠落伤10例，重物砸伤6例；按AO法分开：33-A1型6例，33-A2型10例，33-A3型4例，33-C1型6例，33-C2型4例，33-C3型2例［1］，均为新鲜闭合性骨折，合并其他部位骨折6例。入院到手术时间2～7天，平均4.5天，住院天数7～62天，平均26天。 　　1.2 手术方法 采用持续硬膜外阻滞麻醉，患者取仰卧位，患侧臀下垫枕，大腿中上段上气压止血带，压力0.08kPa，取股骨下段外侧切口入路暴露股骨下段外侧，直视下整复骨折，于股骨外侧髁部距关节面上方2cm处做一与股骨干纵轴垂直的直线，股骨干纵轴与直线交点即为髁螺钉进针点，并用2根克氏针来引导方向，一根沿两髁插入标明膝关节轴，另一根置于髌股关节面标明髌股关节的倾斜度，X线检查克氏针位置、方向准确后用导向器钻入导向针、测深、扩孔、攻丝、拧入髁螺钉，将DCS钢板套入髁螺钉上并锁定，配合加压螺钉固定DCS钢板，检查固定牢固、膝关节被动活动良好，缝合切口术毕［2］。全部病人平安经过手术关。 　　1.3 术后处理 术后生命体征平稳及麻醉反应消失后半卧位，鼓励咳嗽，预防肺不张和坠积性肺炎，并用抗生素5～7天预防感染，抬高患肢促进肢体肿胀消退，术后3天指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼及屈伸膝关节锻炼，术后2～4周扶双拐患肢不负重下地，根据骨折愈合情况逐渐恢复术肢完全负重。 　　1.4随访结果本组病例均获1年以上随访，骨折愈合，平均愈合时间为6个月，无内固定松动、折断。术后膝内翻1例，扶单拐行走，为33-C3型骨折，并有过早下地负重情况。参照Marshall测试评定法提出的关节功能评定标准［3］，关节功能优良率93.75%。见表1。 　　表1 32例股骨髁上及髁间骨折DCS内固定疗效（略） 　　2 讨论 　　2.1 局部解剖特点与骨折关系 膝关节前方关节囊被股四头肌肌腱、髌韧带所覆盖及保护，髌骨及髌韧带两侧为阔筋膜及股四头肌肌腱的扩张部所加强，后方关节囊则由半腱肌附着点之一向外上反折部分有所加强；腓肠肌分内外两个头，外侧头在肌腱及膝关节腓侧副韧带附着点上方，起自股骨外上髁，内侧头较高，起自股骨内上髁。由于上述解剖结构、受伤机制的不同，加上腓肠肌牵拉等因素的影响，股骨髁上及髁间骨折常常发生移位，易波及髁间窝而发生粉碎性骨折，股骨膝关节面不平整，骨折远端移位可损伤动静脉和坐骨神经。因此股骨髁上及髁间骨折有以下几个特点：（1）粉碎性；（2）易移位、不稳定；（3）易波及关节内成分；（4）多发性损伤多；（5）易致邻近血管、神经损伤；（6）骨折要求内固定牢固可靠，以便早期进行康复训练［1］。 　　　2.2 股骨髁上及髁间骨折内固定物的比较选择 股骨髁上及髁间骨折常采用加压钢板、AO髁钢板、L-型髁钢板及逆行交锁钉等内固定方法。加压钢板较厚，塑形困难，使钢板与股骨远段外侧不能完全贴合，且弯曲处压力大，固定力线上存在偏移，骨折两端折弯力与扭曲力易使螺钉松动，固定不够牢固，不利于早期康复训练；AO髁钢板亦难以塑形，入点选择困难，三维空间定位不易准确，骨折块间无加压作用，稳定性差，术后易出现膝关节内、外翻及旋转畸形等并发症，且切口长、创伤大、广泛剥离软组织和骨膜，易发生骨折延迟愈合、不愈合和膝关节功能障碍，常发生螺钉脱出和钢板断裂；L-型髁钢板其L端打入时对骨结构破坏大，并有切割作用，固定不易使髁间锁固，对髁部粉碎性骨折及内髁骨折不易固定，致使膝外翻角度丢失，不利于早期康复训练；逆行交锁钉固定较牢固，但术后膝关节疼痛、髌股关节退行性变等并发症时有发生［2，4，5］。相比之下，DCS固定有如下优点：（1）手术操作简单，容易