骨盆骨折护理查房记录.docVIP

浙江省中医院八病区护理查房记录 时间 2011-6-29 地点 八楼医生办公室 主持人 黄冬红 主查人 陈英 被查人 王燕 查房形式 护理个案查房 参加人员 杨丹华??? 张书闻??? 夏凉???? 陈逍???? 吴燕青???? 等 护士长介绍： ???今天我们查房疾病?《骨盆骨折》，患者14床、封云，女性，30岁。希望通过对该病人的护理查房使大家对骨盆的解剖结构、分型、术前、术后护理有系统的掌握，解决责任护士提出的疑难问题，从而完善护理措施，提高专科护理质量的目的。 一：被查人： 汇报病史： 病人的基本情况 患者14床、封云，女性，30岁，汉族，吉林长春。予2011-5-25自费入院 （二）医学诊断： 车祸外伤：1、失血性休克；2、骨盆骨折：双侧耻骨、坐骨粉碎性骨折，骶骨骨折；3、左侧髋臼骨折；4、左股骨中段粉碎性骨折；5、阴道出血待查；6、盆腔积液待查；7、双膝、双踝皮肤擦伤；8、右大腿，右膝皮肤软组织潜行脱套伤。 现病史： 因“车祸致腹部、左大腿肿痛活动受限2小时”于2011-5-25由急诊入住ICU，予重症监护，腰带、腹带固定骨盆，左下肢已行胫骨结节骨牵引6KG,抗炎活血补液对症治疗后病情稳定，于2011-5-30 14:00转入我科。6-03在全麻下行“骨盆骨折外固定支架固定术+左股骨中段骨折切开复位内固定术”。术后予抗炎活血补液对症治疗，并改左下肢胫骨结节骨牵引2KG。 6-05自诉感腹痛，查体右上腹压痛，反跳痛伴局限性肌紧张，墨菲氏征（+）6-06B超：胆囊增大。予抗炎对症治疗，病情稳定后，予6-14在全麻下行“骨盆骨折切开复位内固定术；右大腿引流术”。术后予抗炎活血补液对症治疗，续予左下肢胫骨结节骨牵引2KG。 既往史：患者自诉有脂肪肝病史2年，未予特殊治疗；青霉素（+）皮疹史。 专科检查（阳性体征）： 下腹部耻骨联合处压痛明显，骨盆挤压与分离试验（+）；左大腿肿胀畸形，局部压痛，活动受限，左下肢纵向叩击痛（+），肢端血循可，皮肤感觉可，足趾活动可。双膝、右踝及左足背见皮肤擦伤，流血，右足趾血循可，皮肤感觉可，右下肢肌力V级。双上肢血循可，活动可，皮肤感觉可，肌力V级。腰椎无叩痛及压痛，其余四肢大关节未见明显异常。四肢生理反射存在，病理反射未引出。D-D:1660ug/L,ALB:27.1g/L. 5-25：1、骨盆正位+双侧股骨正侧位+双膝正侧位+双踝正侧位X片检查示：左侧髋臼及双侧耻坐骨粉碎性骨折；2、头、颈、胸、腹CT检查示：右侧骶椎局部骨折，左侧髋臼及双侧耻坐骨粉碎性骨折；3、腹部B超示：肝周及盆腔积液；4、胸穿及腹穿：未见明显异常。6-1 D-D:157ug/L,ALB:27.8g/L.6-05自诉感腹痛，查体右上腹压痛，反跳痛伴局限性肌紧张，墨菲氏征（+）6-06B超：胆囊增大。6-13X线：骨盆外固定支架术后耻骨分离。6-14 ALB:30.8 g/L. （五）主要用药：美士灵、舒血宁、参附、佳乐同美等对症治疗。 （六）护理问题、护理措施、护理评价 术前: 1、疼痛（5-30）——与骨折部位创伤有关。 目标—3天内患者疼痛缓解，不影响患者休息。 措施—A鼓励病人家属陪护多与病人聊天以分散病人注意力。 ??????B加强观察，评估疼痛的性质，确定引起疼痛的不同原因。 ??????C遵医嘱予口服止痛。 ??????D进行各项护理操作时动作轻柔、准确，以防引起或加重病人疼痛。 ??????E心理护理? 创造安静温馨的病室环境 评价—患者疼痛能忍，夜间睡眠良好，(6-1)疼痛评分2分。 2、皮肤完整性受损的可能（5-30）——与长期卧床，低蛋白有关。 目标—无压疮发生。 措施—A向患者及家属宣教褥疮发生的危险因素，告知定时抬臀的重要性,移动病人时防拖拉。预报难免，建立翻身卡。 ??????B增加营养，供给足够的能量、维生素和蛋白质。 ??????C保持伤口外敷料干洁，渗液明显时及时更换。 ??????D卧气垫床保持床单位整洁平整，?保持皮肤清洁，定时Q2H抬臀，更换水垫，每班定时检查枕部、尾骶部、双足跟部等压疮高危部位的皮肤情况。 ??????E足跟部架空，必要时予透明贴保护，特别是左下肢。 评价—（6-03）无压疮发生。 3、生活自理能力下降（5-30）——与患者骨折限制活动、创伤有关。 目标—能满足患者的日常生活需要。 措施—A协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动。 ??????B移动病人躯体时动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。 ??????C告诉病人疾病的康复过程，让让病人心中有数，从而逐渐增强自理能力。 ??????D指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。 ??????E指导患者功能锻炼，预防关节僵硬或强直。 评价—（6-03）基本能满足病人的日常生活需要。 4、便秘（5-30）——