応募提出书类-草津.DOCVIP

別紙１　　　　　　　　　　　　　　　提出書類一覧 法人 名称 代表者名 事務担当者 氏名 ＴＥＬ ＦＡＸ Ｅ-mail 資料番号 提　出　書　類 様式 提出 １ 重症心身障害者通所施設設置?運営事業者応募申込書 様式１ ２ 施設整備等計画書 様式２ ３ 資金計画書 様式３ ４ 提案内容に関する記述 様式４ ５ 施設配置図、各階平面図等の施設図面 ６ 整備工事工程予定表 ７ 法人登記事項証明書（発行後３か月以内のもの） ８ 定款 ９ 法人代表者の履歴書 １０ 法人の決算書類（平成２６年度～２８年度分） 財産目録?貸借対照表?資金収支計算書(NPO法人は活動計算書)?事業活動計算書 １１ 法人の予算書類（平成２９年度分） １２ 預金残高証明書（平成２９年１０月末日現在） １３ 既存運営施設の内容が分かるもの 応募期限までに原本１部、副本４部を提出してください。圏域４市による審査後、審査会資料としてさらに１３部提出していただきます。また、上記以外にも必要に応じて追加で資料を請求する場合があります。 各資料は、Ａ４（図面関係はＡ３）サイズで綴じ込んでください。また、資料番号ごとにインデックス貼付した仕切り用紙を入れるなどして、容易に資料の検索ができるようにしてください。 別紙１「提出書類一覧」は、法人および事務担当者欄を記入し、提出欄に○を付し、綴じこんだ資料の先頭に添付してください。 様式１ 平成　　年　　月　　日 　草津市長　　あて 申請者 所 在 地 法 人 名 代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　? 重症心身障害者通所施設設置?運営事業者応募申込書 重症心身障害者通所施設設置?運営事業者募集要項（平成２９年９月発行）に基づき、下記のとおり申込みます。 記 　　　１　法人の名称 　　　２　法人の種類 　　　３　法人の代表者名 　　　４　法人の所在地 　　　５　提出書類　　　別添のとおり 様式２ 施設整備等計画書 １　概要 １ 設置?運営法人名 ２ 定　員 　　　　　　　　　４５人 ３ 建物の所在地 草津市新堂町１３４番地１　他 ４ 建物の構造および規模 構　造 　　　　造 耐火、準耐火等 階　数 　　　　　階建 延床面積 　　　　㎡㎡㎡㎡ 便　所 　　　　㎡ 事務室 　　　　㎡ 多目的室 　　　　㎡ 浴　室 （その他、主な室は別紙） 　　　　㎡ ６ 駐車場の有無 １　有　　　　　２　無 駐車場台数 　　　　台 様式３ 資　金　計　画　書 １　収入 区　　　分 金　　額（円） 備　　考 法人自己資金 国県補助金（工事費） 市補助金（工事費） 市補助金（設計費） 自己資金 借入金 その他 合　　　計 ＊借入金については、借入予定先を備考欄に記入の上、利率、返済方法（元利均等?元金均等）を記載した償還表を添付してください。 ２　支出 区　　　分 金　　額（円） 備　　考 本体工事費 建設費 その他 小　　　計 設計費 工事監理費 造成?外構工事費 備品購入費 その他費用（　　　　　　　　　　　　） 合　　　　計 様式４－１ 提案内容①－ア　応募した動機について 概要 詳論 提案内容①－イ　重症心身障害者通所施設の基本理念および運営計画の大要等について ※事業運営計画（任意様式）を添付ください。 概要 詳論 様式４－２ 提案内容②－ア　重症心身障害者通所施設の実施体制について 組織体制図　※連携する医療機関名や連携内容?頻度等も記入してください。 職員配置計画 配置人数の見込み 雇用形態 資格の有無 人数 従事経験 管理者 人 有（　　　年）? 無 サービス管理責任者 人 有（　　　年）? 無 支援員 人 有（　　　年）? 無 看護師 人 有（　　　年）? 無 計 　　　　人 提案内容②－イ　施設の日課や週課、年行事について 日課?週課 年行事 提案内容②－ウ　職員の雇用、配置、人材確保等に関する考え方 概要 詳論 様式４－３ 提案内容③　保護者との信頼関係の構築について（コミュニケーション方法や頻度、懇談体制等） 概要 詳論 様式４－４ 提案内容④　地域や関係機関等との連携、協力について（交流事業の内容や頻度等） 概要 詳論 様式４－５ 提案内容⑤　職員の研修について（実施内容等） 概要 詳論 様式４－６ 提案内容⑥　利用者宅等と施設