单病种护理文件电子版设计及应用效果.docVIP

单病种护理文件电子版设计及应用效果 　摘　要：目的：设计电子版护理文件，观察临床应用效果。方法：将10名有经验、学历高的护士组成护理专家组，以护士职责范围为基础，创建单病种护理文件，并以电子表格模块形式保存。将完整版的护理文件电子版应用于临床。将骨科患者100例随机分成对照组和试验组，对照组采用表格护理文件，试验组采用电子版的护理文件，比较两组患者满意度和护士满意度。结果：试验组患者满意度和护士满意度均高于对照组（P＜0.05）。结论：自行设计的单病种护理文件电子版能弥补各层次护士专业水平参差不齐引起的护理缺陷，能迅速提高护理质量，患者受益颇多，值得推广。 关键词：优质护理服务示范工程；单病种；护理文件简化；电子版 自2010年初卫生部马晓伟副部长号召开展“优质护理示范工程”以来，全国护理同仁行动起来，护理事业出现了蓬勃发展的势头。其中“合理简化护理病历书写”是“优质护理服务示范工程”的一项重要内容，如何才能既简化护理文件书写，又能全面的保证患者和护士的安全是我们需要解决的难题。目前临床上已经应用表格式的护理文件，其优点是护士无需语言加工，只要在相应的护理项目上做标记即可，缺点是延续了手写护理文件存在的弊端，即由于护士专业知识水平参差不齐，容易遗漏重要护理内容。吉林大学中日联谊医院设计的单病种护理文件电子版解决了这一难题，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：选取2010年10月～2011年3月我科手术治疗的骨科患者100例为研究对象。其中男69例，女31例，年龄7～84岁，平均58岁，住院时间7～22 d，平均13 d。其中股骨头坏死35例，腰椎间盘突出症27例，锁骨骨折16例，胫腓骨骨折22例，髋关节置换术35例，腰椎手术27例，四肢切开复位内固定术38例，合并心脏病有4例，糖尿病有6例，其他疾病有2例。操作者为骨科护士82名，其中护士65名，助理护士17名。将患者随机分为对照组和试验组各50例，两组在病情、个体差异、手术方式等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。 1.2 方法 1.2.1 成立护理专家组：选取骨科10名有经验、学历高的护士组成，由护士长担任组长，负责整理护理文件，协调人事关系。入选护理专家标准：①临床工作时间＞10年以上，其中值夜班数超过450个，研究生学历可减到300个；②学历要求本科以上；③有至少五次授课经验；④较熟练应用计算机。 1.2.2 查阅文献，分析手写护理文件及现有电子护理病历的不足：①卿爱萍等比较电子护理记录与手写护理记录临床效果时发现前者比后者记录时间、书写整体效果显著优于后者，但在记录不及时、健康教育欠缺、未反映心理护理方面，两种护理记录差异无统计学意义（P＞0.05）[1]。②王晓红等对护理病历电子化质量缺陷分析指出：由于电脑紧缺造成书写时间受限；内容记录重复，缺乏个性化；不能体现护理文件修正、修改和补记；护士操作能力难以同步提高；护士之间使用用户名混淆[2]。 1.2.3 根据电子病历缺陷原因，制定解决方案：①将各项护理操作描述成各种电子模块，在患者需要时把挑选电子模块组成个性化的护理文件；②把健康宣教的内容与护理操作相结合，同时增加心理观察技术和护理；③将组织好的个性化护理文件先打印后填充内容；④在每项操作表格后增加护理文件修正、修改和补记，并同时盖章；⑤组织讲座，提高计算机使用技能；⑥护理文件签名以盖章名字为主。 1.2.4 充分分析优质护理服务要求，重新规划护理技术操作内容：①根据优质护理服务项目与骨科护理相结合的原则，将住院患者分五个阶段护理，分别是入院宣教、基础护理、护理治疗、康复训练及健康指导、出院宣教。每个护理阶段又包含若干个护理操作，而每个护理操作从技术要点、注意事项、健康宣教内容、共产生几种效果、效果表象、处理方案等进行详细陈述，形式同样以表格表达，由护士自己选择。②组织护理专家探讨实行优质护理服务基础项目时，患者哪些方面表现或习惯提示疾病或危害健康的危险因素，总结内容并用文字表达，以表格形式让护士选择。③将术前1 d和术后3 d高危人群的护理单独列出表格，详细全面的照顾患者。 1.2.5 设计护理病历电子版：根据卫生部颁发的《电子病历书写标准》设计护理病历电子版，创建单病种护理模板。 1.2.6 实施并持续质量改进护理文件：护理电子病历充分利用计算机网络技术对病案进行实时监控，把质量管理的重点前移到出院前，起到了预防作用[3]。由组长组织责任小组在患者入院后24 h讨论制定个性化的护理文件电子版，执行过程中由责任护士根据需要随时更改护理计划，责任小组1周质量控制1次，护士长在患者终末护理时组织专家小组总结护理病历优缺点，制定整改措施。 1.2.7 效果评价指标：对照组采用表格护理文件，而试验组采用电子版的护理文件，比较