剖宫产产后出血干预治疗进展.docVIP

剖宫产产后出血干预治疗进展 　;作者：兰淑宝 【关键词】; 剖宫产术；产后出血 　　产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因之一，其发生率为2%～11%［1］。剖宫产作为产科临床的常用手术，在解决难产、胎儿宫内窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用，据报道［2］剖宫产率在逐年上升，剖宫产术后出血在产后出血中占70%～80%。产后出血，尤其是术中出血又是剖宫产术近期最常见、最严重的并发症之一，往往短时间内出血量大，若不进行及时、适当的救治，产妇就可能在短时间内死亡。笔者就剖宫产产后出血的干预性治疗的相关措施综述如下。 　　1; 药物性干预治疗; ; 　产后出血的四大原因中，宫缩乏力居首位，药物治疗为一线紧急措施。美国妇产科学会（ACOG）在2006年关于产后出血的公报中指出，产后出血治疗一线药物有缩宫素、麦角新碱、前列腺素制剂和米索前列醇［3］。麦角新碱的效果虽优于缩宫素，但禁用于高血压和心脏病患者，我国目前已无此药。 　　1.1; 缩宫素; 缩宫素直接兴奋子宫平滑肌，加强其收缩作用，其强度取决于剂量及子宫的生理状态，妊娠末期大剂量缩宫素引起子宫强直性收缩，从而机械性压迫肌纤维中的血管直到止血。一般短时间内剂量控制在40u左右，反复多量使用其效果因缩宫素受体饱和而受影响，且可引起低血压和抗利尿作用而导致水中毒［4］。由于子宫缩复作用，胎儿娩出不宜过快，应使胎头、胎肩、胎体娩出时间均相隔1min，胎儿娩出后宫体注射缩宫素10u，同时缩宫素20u加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，可使剖宫产时出血量明显减少。同时按摩子宫，用温热盐水温敷子宫，待宫缩好转立即缝合子宫切口，恢复子宫肌层的解剖结构，有利于子宫收缩力恢复。缩宫素与其他子宫收缩药物相比，具有起效快（约3～5min）、副作用少，价格比较便宜的优点，一直是预防产后出血的促子宫收缩药的首选药物。 　　1.2; 葡萄糖酸钙; 钙离子（Ca2+）在肌肉收缩中起重要作用，是子宫平滑肌收缩的必需离子，能增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，减少缩宫素用量；又由于Ca2+是凝血因子Ⅳ，在多个外源性凝血环节上起促凝作用，及维持神经肌肉兴奋的作用，并促进胎盘娩出后的子宫胎盘床血窦关闭，促进血栓形成，使产后出血明显减少。陈健等［5］在对196例初产妇产时静脉补钙防治宫缩乏力性产后出血的临床研究中也得出了上述的结论。对于产程较长，产妇过度疲劳，子宫过度膨胀，术前使用解痉、镇静药等导致宫缩乏力，剖宫产术前10min缓慢注射葡萄糖酸钙10ml加10%葡萄糖液20ml, 5～10min推完，胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素20u，增强子宫收缩力，减少产后出血。 　　1.3; 前列腺素制剂; 前列腺素对妊娠子宫有强大兴奋作用，能选择性兴奋子宫平滑肌，增强子宫平滑肌收缩力及频率，迅速引起子宫强直性收缩，促进了子宫创面血窦关闭。 　　1.3.1; 米索前列醇; 是一种合成的前列腺素E1的类似物，吸收快，30min达高峰，它不仅能增强子宫平滑肌收缩，还可使子宫肌层缩宫素受体增加，具有安全、简便的优点，尤适用于缩宫素疗效不佳时，且与缩宫素合用有协同作用，可舌下含服或肛塞，每次400～600mu;g。有关它的报道结果不一，国内王玉怀等［6］研究认为米索前列醇不影响血压，不增加心血管系统的负荷；施鑫锋［7］在对61例妊高征产妇使用米索前列醇观察中发现，用药前后血压比较平稳，未见显著性改变，更适用于妊高征产妇。但国际产科联盟和国际助产士联盟［8］认为对此药仍需进一步评估。 　　1.3.2; 卡孕栓; 也称15-甲基前列腺素PG2alpha;，为前列腺素似物，在预防产后出血方面使用比较成熟，经阴道或直肠给药，吸收快，代谢快。近年的临床研究认为［9］，在治疗剂量下，对神经、心血管、呼吸系统均无影响；预防量卡孕栓对妊娠期高血压疾病患者无明显不良反应，故其对预防妊娠期高血压疾病产后出血安全可靠［10］。 　　1.3.3; 卡前列素; 商品名为欣母沛，为天然前列腺素F2alpha;-15甲基衍生物，其作为Ca2+的载体可提高肌细胞内Ca2+浓度，抑制腺苷酸环化酶阻断环磷酸腺苷的形成，增加胞浆Ca2+浓度，触发肌原纤维收缩。其剂量为250mu;g（0.25mg），肌肉注射后血药浓度很快上升，15min左右可达最高浓度，半减期30min左右，且用药后2～3h其血浆浓度才降至注射前水平。早在1990年，美国Oleent和Mariano报道［11］结果，使用卡前列素治疗的208例患者（87.8%）产后出血立即得到控制，卡前列素平均用量1.2支（1～5支），97%的患者使用1或2支。2002年Dildy［13］对此药作了肯定，并指出主要禁忌证为哮喘。韩传宝等［11］报道卡前列素用于中央性前置胎盘出血的观察，研究组26例应用缩宫素宫体及静脉注射各20u，止