前列腺肉瘤诊治.docVIP

前列腺肉瘤诊治 　【摘要】 　　前列腺肉瘤是一种较罕见的侵袭性恶性肿瘤，其临床治疗效果不理想。近年来国内外对其治疗报道不少并有所进展，本文就其病理分类、临床分期、临床表现、诊断及鉴别诊断、预后和治疗进行了详细论述。 【关键词】 前列腺肿瘤　肉瘤　诊断　治疗 　　前列腺肉瘤是发生于前列腺的一种侵袭性恶性肿瘤，相当罕见,国外于1829年由Stafford首先报道，国内曹晨涛于1930年首先报道。在所有前列腺肿瘤中占0.1%-0.2%[1]，国内报道为2.7%-7.5%[2]。好发于青年人，75%发生于40岁以内[3]。本病病因目前尚不清楚，可能与胚胎的发生、发育畸形、前列腺炎有关。本文就前列腺肉瘤作如下综述。 　　1 前列腺肉瘤的病理分类 　　一般认为前列腺肉瘤来源于未分化间质细胞，亦可源于腺癌细胞肉瘤样去分化，尤其是腺癌病灶接受放疗或雄激素撤除治疗后[45]。前列腺肉瘤的病理主要分为3类：①肌肉瘤：包括横纹肌肉瘤(多见于儿童和青年人)和平滑肌肉瘤(成人多见)。横纹肌肉瘤如行电镜检查可见不同程度的横纹肌母细胞性分化[5]；②梭形细胞肉瘤:包括纤维肉瘤及梭形细胞肉瘤；③其他：包括黏液肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、神经细胞肉瘤等。 　　2 前列腺肉瘤的临床分期 　　Ghavimi根据肿瘤范围及是否能切除将前列腺肉瘤分为4期：①Ⅰ期：肿瘤局限，能完全切除，区域淋巴结阴性(Ⅰa：切缘镜检阴性；Ⅰb：切缘镜检阳性)。②Ⅱ期：肿瘤浸润到邻近组织，不能完全切除而区域淋巴结镜检阴性。③Ⅲ期：肿瘤扩散到邻近组织，不能完全切除，区域淋巴结镜检阳性。④Ⅳ期：远处转移。 　　3 前列腺肉瘤的临床表现 　　3.1 症状 前列腺肉瘤如海绵状，可迅速充满前列腺内并可突入膀胱,随病情程度不同其临床症状不一，早期无症状，当肿瘤增大压迫尿道和直肠时出现症状，以膀胱出口梗阻症状最为常见，可高达100%[6]，病情发展快者可有进行性排尿困难,并发生急性尿潴留和上尿路积水而影响肾功能。晚期可有骨、肺、纵隔、区域淋巴结和脾脏转移。其中骨转移主要为溶骨性破坏。综合起来主要有以下表现：①进行性排尿困难，严重者可引起急性尿潴留，侵犯会阴或直肠时可出现排便困难；②膀胱刺激征：尿频、尿急、尿痛；③血尿；④晚期患者局部疼痛明显并可放射至会阴部及腰骶部，可出现腹水、阴囊及下肢水肿等。 　　3.2 体征 直肠指诊可触及肿大的前列腺，其大小不等，体积较一般的前列腺腺癌大。Cheville[1]报道前列腺体积3.3-21cm，平均为9cm，多数表面光滑、质软，呈圆形或椭圆形，体积较大的占位多为囊性或有波动感，无明显触痛。肿瘤体积增大明显时，肿块可突向腹部，临床可发现下腹部隆起，耻骨上区触及活动受限的肿块。手术后肿瘤标本剖面呈“鱼肉状”。 　　4 前列腺肉瘤的诊断与鉴别诊断 　　4.1 诊断 ①根据上述临床表现。②实验室检查：血酸性和碱性磷酸酶及前列腺特异抗原(PSA)正常,可与前列腺癌鉴别。③前列腺超声检查：是价廉、无痛苦、无创伤、简单可靠的方法，可进行不同角度的动态观察。由于肉瘤血供丰富，彩超对鉴别诊断更为有利，而超声引导下前列腺穿刺活检则有助于确定病变性质。④膀胱镜检查：可发现前列腺明显肿大，尿道明显受压，膀胱壁受压内凹，膀胱容量减少。⑤常规X线检查及同位素骨扫描亦有助于诊断：膀胱尿道造影显示膀胱颈部充盈缺损、后尿道变形、膀胱移位、膀胱容量减少等征象，晚期病人同位素骨扫描则可见溶骨性缺损病变。⑥CT检查：可见前列腺增大，形态多不规则，且有前列腺包膜中断，侵犯周围脏器和盆腔淋巴结转移，对发现局部转移灶及判断病变临床分期有重要价值。⑦MRI检查：对诊断前列腺肉瘤非常有价值，可见肿瘤内部信号不均匀，生长迅速，较早出现区域淋巴结转移。⑧前列腺肉瘤的确诊及具体病理类型的确诊有赖于穿刺活组织病理学检查及免疫组化：平滑肌肉瘤显微镜下呈编织束状梭形细胞，核呈末端钝圆的杆状核，胞浆嗜酸性，核的不典型程度可有不同，常见肿瘤坏死和出血，而核不典型和核分裂象具有诊断价值，免疫组化和电镜可以确定其是否平滑肌来源；横纹肌肉瘤65%以上为胚胎型横纹肌肉瘤，显微镜下见由圆形至梭形成片细胞构成，细胞核深染，可见蝌蚪状和带状细胞，胞浆红染，有横纹，免疫组化Myoglobin和Desmin有助于鉴别诊断[7]。 　　　4.2 鉴别诊断 ①前列腺癌：前列腺癌好发于老年患者，且前列腺肿块质硬，血PSA升高，如前列腺癌有骨转移，常为成骨性破坏，而前列腺肉瘤的骨转移则为溶骨性缺损病变。②前列腺脓肿或囊肿：前列腺肉瘤时有膀胱刺激征或伴有发热，而肛检前列腺大且有波动感时，易误诊为脓肿或囊肿。但前列腺脓肿多有压痛，前列腺囊肿可行穿刺，如穿刺无脓液或抽吸活检多能鉴别。③前列腺肉瘤常伴排便困难，但常继发于尿路症状之后，故易与直肠肿瘤鉴别。