前哨淋巴结活检在乳腺癌外科治疗中探究进展.docVIP

前哨淋巴结活检在乳腺癌外科治疗中探究进展 　　摘要： 目的： 前哨淋巴结是乳腺癌淋巴转移的重要途径，以乳腺癌前哨淋巴结活检评估腋窝淋巴结转移情况为乳腺癌的外科治疗提供了崭新的临床思路。通过这种方法可以避免不必要的腋窝清扫术，有利于患者的健康康复。 　　关键词： 乳腺癌; 活检; 前哨淋巴结 　　乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升趋势，且在部分经济发达地区居女性恶性肿瘤首位[1]。乳腺癌最常见转移方式是通过淋巴道，所以腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)是乳腺癌外科治疗中的重要内容。然而，ALND影响了腋窝淋巴正常回流会造成上肢水肿、皮下积液甚至患肢肩关节活动障碍、慢性疼痛、麻木等异常感觉[2]。乳腺癌前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)在临床中应用的意义是对SLN阴性的乳腺癌患者可以免去腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection)所带来的相关并发症[3]，指导临床病例分期、治疗方案的制定，使腋窝淋巴结清扫的适应范围更加精准以免除过度医疗，提高患者预后生活质量[4];也是乳腺外科领域中又一个具有里程碑意义的进展。 　　一、乳腺癌前哨淋巴结活检产生的历史背景 　　前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是指区域淋巴引流中最先受肿瘤细胞并最先发生转移的第一站淋巴结，可以是一枚淋巴结，或者数枚淋巴结;是暂时阻止肿瘤细胞经淋巴途经转移的第一道天然屏障。Estourgie等[5]认为乳腺的淋巴引流可分为内在和外在途经，内在途经引流至内乳动静脉旁，外在途经至腋窝，且后者占绝大多数。Cabanas于1977年进行的阴茎癌淋巴造影研究中最早发现了前哨淋巴结(Sentinel lymph node，SLN)的存在，且根据病理结果指导阴茎癌的分期。1992年，Morton等报道在黑色素瘤患者中发现SLN;1993年Krag等[6]首次报道使用99m锝(99mTc)为标记胶体，利用gamma;探测仪示踪法将SLN技术应用在乳腺癌的治疗上，1994年Giuliano等[7]利用核素和染料监测出前哨淋巴结。自前哨淋巴活检首次应用在乳腺癌治疗中以来，随着20多年的进一步研究，SLNB 已成为外科临床上是否需要进行 ALND 、乳腺癌分期预后的重要参考。把腋窝SLNB作为术前腋窝评估阴性的乳腺癌标准术式得到国内外专家的广泛认同[8]。目前在很大程度上逐步取代ALND成为临床腋窝阴性乳腺癌腋窝分期的标准术式[9]。 　　二、乳腺癌前哨淋巴结活检的可行性 　　Kim等[10]通过对比487例接受SLNB、ALND的乳腺癌患者和709例接受SLNB的乳腺癌患者近6年的随访调查研究发现：两组5年的无瘤生存率分别为95.185%和95.17%;总生存率依次为98.75%、98.63%。其研究结果提示仅接受SLNB对淋巴结阴性的患者是安全可行的。大样本、多中心、前瞻性Ⅲ期临床实验-NSABP-32(美国)，纳入5611例乳腺癌临床N0期患者，随机接受SLNB或SLNB+ALND，并将其中3989例SLNB阴性患者分为SLNB+ALND组和SLNB组，进行中位数10年的随访调查结果显示：两组患者10年总生存率(SLNB+ALND组为88.9%，SLNB组为87.8%，危险比HR：1.11，P=0.27)、无病生产率(危险比HR：1.01，P=0.92，两组10年无病生产率均为76.9%)，局部控制率(SLNB+ALND组为4.3%，SLNB组为4.0%，危险比HR：0.95，P=0.77)等指标均无统计学差异[11];我国报道的最早的有关乳腺癌SLNB的是刘奇等[12]利用专利蓝和美蓝对73例腋窝淋巴阴性患者进行SLNB，结果提示：SLNB能够准确预测腋窝淋巴结的转移状况，保证了腋窝淋巴结分期的准确性。在英国进行的POSNOC实验、英国ALMANAC试验、意大利米兰SNBl85试验等一系列大样本的科学试验都证明了SLNB的安全性、有效性。 　　三、乳腺癌前哨淋巴结活检的研究现况 　　自从上世纪70年代Fisher首先提出“乳腺癌是一种全身性疾病，患者的生存率不受原发病灶、区域淋巴结的处理方式所影响”的观点来，在大量的科学实验的佐证下，SLNB技术取得了长足的进步，表现在以下几个方面：1、示踪定位方法 当前主要有核素法、染料法及联合法，有报道分析认为患者的年龄、肿瘤位置、组织学类型及示踪剂注射部位均影响着SLN是否成功确定[13]。Kitai等成功利用近红外线荧光成像探测法检测SLN的情况，特别是在发现多发性肿瘤SLNB中效果更明显[14]。王殊等[15]研究了自发荧光物质在2.5kg雌性大耳白兔SLN中的效果