手术记录缺陷 - 苏州市相城区漕湖人民医院.ppt

友好提醒： 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房、主持抢救一重度缺陷。 (10)疑难、术前、死亡病例讨论记录 疑难、术前讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置上标明“疑难（手术前）病例讨论记录”必须分列式记录，要记录每人的发言记录。（详见下页） (11)病程经过中的各项记录如上级医师查房记录、术前小结…出院记录等。 (12)法定传染病的疫情报告情况。 上级医师查房记录 ●记录应在查房后及时完成。 ●注明上级医师的姓名及职称。 ●主治医师的首次查房记录至少应于患者入院48小时内完成。对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师的查房记录。 ●上级医师查房记录必须有查房医师审阅並签字、注明日期。 住院医师查房 记录：一天二次查房 (1)病程记录一般每天记录一次；危重病患者应随病情变化随时记录，每天至少一次，並注明时间。 (2)对病情稳定的患者至少3天一次病程记录，最长不超过5天。 (3)新病人入院连记三天。 (4)手术病人术后连记三天。 (5)各项操作记录当日当班完成。 主治医师查房 ●时间：每日一次查房 (1)病危者入院当天要有二级查房。 (2)患者入院次日要有二级查房。 (3)对危重病人：要求有上级医师（含住院总）每天查房的记录，病人脱离危险后隔日查房一次，病情平稳后查房间隔不超过三天。 ●內容： （1）病史有无补充。 （2）体征有无新的发现。 （3）诊断依据及鉴别诊断的讨论。 （4）诊疗计划，注意事项。 副主任医师、主任医师查房 时间：每周l一2次 对象：重点是疑难危重病人、科研教学病人。 内容： （l）病史、体征的补充。 （2）诊断分析(对诊断不明、危重病人)及依据。 （3）治疗的原则、变更的理由、疗效的评价。 （4）体现国内外先进做诊疗技术。 友好提醒：治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗一重度缺陷 交（接）班记录：接班记录紧接交班记录书写，不另立专页。 会诊申请和会诊记录：（略） 转出（入）记录：转出记录不另立专页，书写转入记录最迟不超过24小时，另立专页。 病例讨论记录 友好提醒：缺疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论记录均为重度缺陷 1.疑难病例讨论记录：不另立专页，接在病程记录后。 ●指对确诊困难或疗效不佳病例讨论的记录。（其中危重病人有条件的可进行讨论） ●主持人由科主任或付主任医师以上医师主持。 ●记录内容包括讨论日期，主持人和参加人员姓名、职称、病情简介，诊治难点、与今者讨论要点。 ●记录者签名，主持人总结並审签 病危讨论记录：仅二人发言，一位是住院医师汇报病史，一位是科主任发言，发言人数太少；讨论记录只记录诊断问题，对采取哪些治疗措施未有记录。 2.手术前讨论记录：不另立专页，接在病程记录后。 ●指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。 ●凡属《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》中的甲、乙类手术和特殊手术（一级医院丙类手术）、病情较重卅需手术的，凡属ASA分类标准3一5类者必须进行手术前病例讨论。（其中特殊手术中请外院专家来院手术必须进行术前讨论） 附ASA分类标准Ⅲ一Ⅴ类 Ⅲ类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能减损，虽在代偿范围内，但对施行麻醉和手术仍有一定的风险。 Ⅳ类患者的心、肺、肝、肾等实质性器官病变严重，功能代偿不全，威胁着生命安全，施行麻醉和手术均有危险。 Ⅴ类 患者的病情危重，随时有死亡的可能，麻醉和手术异常危险 ●由科主任或付主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。 ●讨论内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉及术中及术后可能出现的意外及防范措施。 ●记录者签名、主持人总结並审签。 3、死亡病例讨论记录：另立专页(有表格式专页) ●讨论在患者死亡一周内进行(特殊病例及时讨