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编号 江西省融资担保股份有限公司 担保申请书 担保申请人： （公章） 法定代表人： （签章） 申请日期： 年 月 日 担保申请书 一、企业基本情况 企业名称（盖章） 单位地址 成立时间 所属行业 法定代表人 联系电话 企业联系人 手 机 电子邮箱 传 真 经营范围 主导产品 人员结构情况 注册资本 资产负债率 银行信用等级 信用评定机构 股东结构 主要股东名称 地址 电话 出资方式及金额 股权比例 企业介绍 企业详细介绍（包括股东变更、发展历程等）： 高管介绍 公司管理层介绍（公司董事长、总经理、副总经理和财务负责人等的简历）： 开户情况 基本账户开户行 账 号 主要结算账户开户行1 账 号 主要结算账户开户行2 账 号 企业在银行或其他金融机构贷款情况 单位：万元 贷款金融机构 贷款金额 贷款期限 贷款到期日 贷款方式 备注 合计 对外担保情况 单位：万元 被担保公司名称 贷款银行 担保金额 担保期限 到期日 法律诉讼或仲裁说明 单位：万元 原告 被告 案由 诉讼金额 近三年资产规模和利润情况 单位：万元 年限 总资产 净资产 销售收入 销售成本 利润总额 20 年 20 年 20 年 20 年 月 20 年 月（本期） 主要抵(质)押物名称 净值 抵(质)押人2全称 主要抵(质)押物名称 净值 抵(质)押人3全称 主要抵(质)押物名称 净值 第三方 保证 保证人名称 电话 基本户开户行及账号 注册资本 账面净资产 总资产 资产负债率 银行贷款余额 已有对外担保余额 四、声明书 申请人保证向江西省融资担保股份有限公司提供或将提供的一切材料（包括但不限于：《担保申请书》、《担保申请材料清单》与《反担保材料清单》所提供的材料等）不存在任何重大遗漏、虚假陈述或严重误导，并对其内容及形式的真实性、准确性和完整性承担全部责任。申请人的法定代表人就上述责任事项承担连带责任。 法定代表人或法人授权委托人（签字）： 财务负责人（签字）： 申请企业（公章）： 签章日期： 4