不同手术方法治疗高龄股骨转子间骨折比较及围手术期并发.docVIP

不同手术方法治疗高龄股骨转子间骨折比较及围手术期并发[摘要] 目的：探讨高龄股骨转子间骨折手术治疗的必要性，各种手术方法的优缺点以及围手术期并发症的处理。方法：将72例高龄股骨转子间骨折患者按治疗方法分为3组：滑动式鹅头钉（dynamic hip screw，DHS）内固定组23例，股骨近端髓内钉（proximal femoral nail， PFN，包括proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定组38例，人工关节（股骨头置换）组11例。比较手术时间、术中、术后出血、术后髋关节功能以及围手术期并发症。结果：68例获得随访，时间3～12个月。围手术期并发症：人工关节组、PFN组与DHS组比较，差异有显著性（P＜0.01），明显优于DHS组。手术时间、术中、术后失血则PFN组与DHS组、人工关节组比较，差异有显著性（P＜0.01），PFN组有优势。术后髋关节功能以人工关节组最早得到恢复，术后6～12个月，3种手术方式比较，差异无显著性（P＞0.05）。结论：高龄股骨转子间骨折的手术治疗以PFN或PFNA内固定最有优势，围手术期并发症需要谨慎处理。 [关键词] 老年人；股骨骨折；骨折固定术；围手术期并发症 对于高龄股骨转子间骨折，积极手术治疗得到越来越多的骨科临床医生的认同，但是手术方案的选择目前仍有不少争议、高龄患者围手术期并发症的控制也备受临床关注。笔者以上海华东医院2008年1月～2009年6月手术治疗的72例高龄股骨转子间骨折患者的资料，对手术方式的选择以及并发症的控制和处理进行探讨。 1材料与方法 1.1一般资料本组共72例，男23例，女49例，年龄75～97（82.2±5.5）岁。左侧42例，右侧30例。Evans分型：I型2例，II型21例，III型32例，IV型17例，骨折分型情况见表1，受伤原因均为跌倒。按照手术方式分为3组：闭合牵引复位滑动式鹅头钉固定组（DHS组）23例（腰麻21例，全麻2例），闭合复位股骨近端髓内钉固定组（PFN组）38例（腰麻34例，全麻4例），人工关节（股骨头置换）组11例（腰麻7例，全麻4例）。手术时机为骨折后2～11d，平均3.6±1.7d。 合并症：骨质疏松64例、高血压39例、贫血29例、糖尿病26例、心律失常15例、慢阻肺11例、消化性溃疡8例。 表1不同手术方式组骨折分型情况（例） 1.2术前准备入院后患肢行皮肤牵引维持制动。全面术前检查，并经过相关内科会诊后治疗合并症，控制血糖10.0mmol/L以内、血红蛋白90g/L以上、纠正心律失常以及水电解质代谢紊乱。 1.3手术方式 1.3.1 DHS组腰麻后仰卧于骨科牵引床上，C臂X线机间断透视监测下牵引旋转患肢使骨折复位，经髋外侧入路，将股外侧肌从其后缘适当剥离显露股骨转子，按操作步骤分别置入DHS螺钉和135°角钢板，根据情况加用防旋空心螺钉。大、小转子粉碎骨块尽量复位。术后放置负压引流。 1.3.2 PFN组同样采用牵引床牵引，闭合复位后在大转子顶端向头侧做约5 cm纵形切口，在大转子顶点偏内缘进导针，扩髓后安放主钉，并依次安置拉力螺钉和防旋螺钉。远端交锁钉有2个，1个是圆形孔属于静力性固定，1个是椭圆形孔属于动力性固定。如为稳定型骨折可仅采用动力性固定。术后不使用引流。 1.3.3人工关节组髋关节后外侧入路，于小转子上1.5cm行股骨颈截骨，取出股骨头。保留大、小转子等大骨折块，由小到大依次扩髓，以髓腔锉为支撑整复大小转子骨块，必要时以钢丝捆扎。取出髓腔锉后，注入调和好的骨水泥，植入合适的股骨柄假体。如果股骨距骨质粉碎难以整复，用骨水泥填充。术后使用负压引流。 1.4术后处理患者术后均常规预防感染，不同手术方式对症支持治疗，并主动活动踝关节以及远端关节。人工关节组术后使用低分子肝素预防深静脉血栓，术后1周开始助步器保护下下地负重行走锻炼；PFN组术后第3天开始床上患肢活动，术后8周开始部分负重下地行走；DHS术后1周以后开始床上患肢活动， 10周后开始部分负重行走锻炼。 1.5统计学处理应用SPSS10.0统计软件，不同组数据采用方差分析，卡方检验。 2结果 2.1围手术期情况3组平均手术时间、术中出血、术后负压引流情况见表2。人工关节组与DHS组和PFN组比较，手术时间和术中出血均有明显增加，差异有显著性（P＜0.01），PFN组与DHS组比较，手术时间差异无显著性（P＞0.05），但软组织创伤和术中出血差异有显著性（P＜0.01）。 表2手术时间、术中以及术后出血情况（±s） **表示与DHS组比较，P＜0.01。 住院期间并发症见表3。人工关节组和PFN组褥疮、电解质