ESD术中并发症处理体会.docVIP

ESD术中并发症处理体会[关键词]ESD；出血；止血；热活检钳；钛夹推送器；止血夹 ESD治疗又称内镜粘膜下剥离术，是通过胃肠镜进行的微创手术，主要用于消化道息肉、早期癌和粘膜下肿瘤的内镜下治疗。该手术对组织器官损伤小，病人痛苦小，康复和出院快等特点，已成为胃肠道肿瘤及早癌的缩小手术方式之一【1-6】。ESD治疗最常见、最严重的并发症是出血和穿孔，尤其是出血，可伴随整个手术过程。因此，周密的术前准备工作和严密的术中配合显得尤为重要。我科自2009年6月至2011年7月，共对59例患者行ESD治疗，现将术中出血的处理体会报告如下： 一、临床资料 1、一般资料。本组共59例，其中男28例，女31例，年龄最大79岁，最小16岁；食道早癌13例，食道间质瘤2例，胃早癌2例，胃间质瘤6例，胃隆起性病变11例，异位胰腺5例，直肠腺瘤14例，直肠早癌8例。 2、治疗方法。我科是利用氩气刀即德威智能高频电刀（ACC200）作为高频电发生器配合德威氩等离子体电凝器（APC9000）来进行ESD治疗的。一般先用APC9000电极在病灶周围进行标记；然后在电切时，将氩气刀功率输出线连接HOOK刀/IT刀，按下消化内切键，调到混切模式4级，功率一般设在50W；强凝时，功率设在30-40w。 3、结果。本组59例患者中小血管出血者31例，中等量出血者13例，大出血者12例，其中3例胃部ESD无出血；一般措施止血者44例，特殊措施止血者12例，转外科手术者1例。 二、处理 1、一般止血措施。ESD手术前患者各项检查指标必须在正常范围。术中少量的出血或小血管出血一旦发生，应立即用大量的生理盐水反复冲洗手术野，生理盐水冲洗无效者可加用事先配好的去甲肾上腺素溶液（500ml生理盐水+去甲肾上腺素40mg）反复冲洗，直到无出血或出血不再影响手术视野。 2、预止血。预止血是ESD术中非常重要而有效的止血措施，它是在出血发生前进行的一项预处理措施，术中既能始终保持手术野的清晰，保证手术的安全性，又能避免因止血带来的诸多麻烦，从而节约手术时间。术中一般使用IT刀或HOOK刀，术者在分离病灶的同时助手应仔细观察手术区周围血管情况，当发现暴露血管，助手应及时提醒术者，同时转换氩气刀模式，将其由消化电切模式转为强凝模式：60（即由混切改为凝切），从而使暴露血管碳化分离，起到提前止血目的。 3、特殊止血措施。在ESD手术中经常会碰到大血管出血甚至较大的动脉出血。我科2009年7月就发生过一例食道早癌病人，在行粘膜剥离时一个较大的动脉血管出血，由于当时我科条件有限，该例患者只能迅速转外科手术治疗。为此，我科于2009年8月及时添置了钛夹推送器及止血夹装置。当术中发现大血管或发生动脉出血，在热活检钳止血无效时，应快速使用止血夹，对准出血点释放钛夹，夹闭血管，起到快速止血作用。 三、讨论 ESD是近年发展起来的一项新的内镜微创治疗手段，由于ESD技术的先进性，手术过程和所需器械的复杂性，术中出血和穿孔难以防范性，尤其是出血伴随着手术的始终，不仅影响术中视野，而且重者可威胁到患者的生命。因此，在行SED治疗时，为确保手术安全、成功，预防出血是关键。术中出血预防应注意以下几点：1.要求术者必须有精湛的专业技术，熟练的内镜操作技术，敏捷的思维、沉着冷静的心理素质；助手必须具备良好的身体和心理素质，反应灵活、行动敏捷，并对各种器械设备的性能及使用方法熟练掌握。2.精心的术前准备是手术成功的关键：（1）由于术中出血难以预料，动脉出血速度快、出血量大，因此ESD术前（尤其肠道肿瘤ESD）要求病人常规开放一组静脉通道以备抢救时输液、输血。（2）备齐急救器械及药品如：吸引器、氧气、监护仪、呼吸机、抢救车等急救设备在整个治疗过程中必须提供安全的保障。（3）备齐各种止血器械及药液如：APC电极、热活检钳、钛夹推送器与夹子装置，去甲肾上腺素溶液（40mg去甲肾上腺素+500ml冰生理盐水）、大量生理盐水、50/20ml注射器及5ml注射器数付、治疗碗或盛水缸等。3.除严格掌握适应症及遵守操作规程外，术中医护配合默契，切割深度适宜、力度稳准，切割模式准确，同时助手对术中每一步操作方法、步骤意图应十分清楚，对仪器性能熟练掌握（如：何时变换HOOK刀方向，何时由混切转为凝切或由凝切转为混切，混切、凝切功率多少，用于止血时功率又是多少等，在术中不仅要会用，而且要反应迅速）。由于大血管出血时一般几秒钟手术视野就很难看清，因此助手在出血发生第一时间内就应主动及时将热活检钳送入病灶区，并夹紧出血点，同时转换氩气刀模式，由混切改为凝切，这个过程要求快、稳、准。在使用钛夹时，注意钛夹推送器离病灶不要太近，一般在病灶前后2-3cm处先将钛夹送出后再收，手