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麻醉气道管理 中国医科大学附属盛京医院 吴秀英 wuxy@sj-hospital.org 麻醉气道管理 每个麻醉医生必须熟知的技术 掌握呼吸内科、循环内科、胸外科相关知识 遇到特殊情况心中有数，保护病人围术期安全 气道评估 气管插管方法 困难气道的处理 术中常见气道异常及处理 气道定义 气道：包括鼻、咽喉、气管、主支气管、叶支气管、段支气管、细支气管直至终末细支气管等部分 气道分为三个部分 ①上气道，为自鼻至气管隆凸的一段呼吸道，包括鼻、咽、喉及气管等 ②大气道，指隆凸以下至直径2mm 的气道 ③小气道，指管径小于2mm 的气道 Mallampati分级  正常值=3厘米（二指） 3厘米,有插管困难可能 张口度 甲颏间距 甲颏距离 甲颏距离=6.5厘米，插管无困难 6-6.5厘米之间，可用喉镜插管 6厘米，无法用喉镜插管 头后仰程度 最大限度地屈颈到伸颈的活动范围 正常值90度 从中立位到最大后仰位可达35度 80度,易造成插管困难 以张口度、颈部活动度、Mallampati试验和甲颏间距作预测 CT、超声 询问麻醉手术史，呼吸道相关外科疾病，OSAS、气管肿瘤等 具有三项以上指标异常预示困难气道 气道评估 气管插管方法 困难气道的处理 术中常见气道异常及处理 气管插管方法 根据插管途径：经口、经鼻、经气管造口 根据插管前的麻醉方法 １）诱导插管：慢诱导插管、快速诱导插管 ２）清醒插管 根据插管前是否暴露声门：明视插管法、盲探插管法 插管方法及药物的进步 各种插管器械、可视技术 药物的进步 气管插管器具 普通喉镜、关节喉镜 支气管镜 管芯、特殊管芯 逆行插管 喉罩 气管食管联合导管 管芯 布吉 喉 镜 喉罩 刺激小、操作简单 困难气道 特殊治疗:气管灌洗 可插管喉罩 食管-气管联合导管 食管-气管联合导管 食管-气管联合导管 盲探可插管喉罩 气道评估 气管插管方法 困难气道的处理 术中通气异常及处理 困难气道的处理 定义：具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation） 定义：有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 面罩通气分级 于布为等 2014困难气道管理专家共识 病 史 插管困难经历 气道手术史 头颈部放射治疗史 过敏或感染史 张口呼吸、声音改变、打鼾或睡眠呼吸暂停综合征史 困难气道插管方法 清醒气管插管（经鼻盲探、经口明视、逆行插管）表麻 吸入诱导插管 借助可视设备多数成功，但颅内压增高、口咽部出血等不适合 环甲膜穿刺、气管切开 病例二，颈部巨大肿物 环甲膜穿刺及气管切开位置 清醒下插管 非手术方法 手术方法 成功 失败 手术方法 暂停手术 考虑其它方法 手术方法 非紧急状态 麻醉诱导后插管失败但面罩通气充分 其它困难插管方法 成功 多次尝试后失败 手术通气 面罩麻醉下手术 使患者清醒 限定性气 道管理 麻醉下插管 插管成功 插管失败 考虑1恢复自主呼吸 2使病人清醒 3寻求帮助 紧急状态 麻醉诱导后插管失败且面罩通气不充分 寻求帮助 1次以上插管失败 紧急非手 术通气 成功 失败 失败 成功 紧急手术通气 面罩通气 不充分 ASA气道困难的处理原则 2014 于布为等气道管理专家共识 预充氧 术中通气异常及处理 气管痉挛： 病史：哮喘、过敏、呼吸道感染史，输血浆、药物过敏 表现：气道阻力异常增高，哮鸣音或呼吸音消失，血氧下降、EtCO2下降，PaCO2升高 注意：勿浅麻醉下插管，术前用平喘药、激素、避免用组胺释放药物 处理：吸入麻醉药加深麻醉、氯胺酮、丙泊酚、利多卡因、气雾剂（10-15按），肾上腺素（心血管注意），氢考、甲强龙、茶碱类 术中通气异常及处理 急性肺水肿 病史：心衰、嗜铬细胞瘤、输液过快、尿毒症 表现：心率快、气道阻力增高，双肺湿罗音，血氧下降、粉红色泡沫痰，中心静脉压增高 处理：强心、利尿、PEEP、激素 术中通气异常及处理 气胸 原因：手术操作，中心静脉穿刺，肺大 泡破裂等 表现：血氧下降、呼吸音减弱或消失、气道压增高 处理：轻微，胀肺缝合（可见破口） 严重，穿刺抽气、闭式引流 气胸穿刺部位 仰卧位：锁骨中线第二肋间，第三肋骨上缘 术中通气异常及处理 皮下气肿 原因：胸气管外伤、腔镜手术操作等 表现：气道压逐渐升高、EtCO2升高，PaCO2升高，表面皮肤饱满、