16版CMA申请书(附件2).docVIP

检验检测机构资质认定 申请书 检验检测机构名称（印章）： 主管部门名称（印章）： 申 请 日 期： 广东省质量技术监督局编制 填 表 须 知 1、本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印，字迹应清楚。 2、本《申请书》填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编为第 页，共 页。 3、本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位（独立法人单位不需填此项）。 4、本《申请书》所选“□”内划“√”。本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写，若出现不真实信息，将记入检验检测机构“诚信档案”。 5、本《申请书》须经检验检测机构法定代表人及被授权人（适用时）签名有效。 6、本《申请书》适用于首次、扩项、复查、变更和其他申请。 1、概况 1.1 检验检测机构名称： 注册地址： 检验地址： 邮编： 　 　传真： E-mail（必填）： 负责人： 　 职务： 　 固定电话： 手机（必填）： 联络人： 　 职务： 　 固定电话： 手机（必填）： 1.2 所属法人单位名称（若检验检测机构是法人单位的不填此项）： 地址： 邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail（必填）： 负责人：　　　 职务：　　 固定电话： 手机（必填）： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的不填此项）： 地址： 邮编：　　　　 　传真：　　 　E-mail 负责人：　　　 　职务：　　 　　固定电话： 1.4 检验检测机构设施特点： 固定□ 临时□ 可移动□ 多场所□ 1.5 法人类别 1.5.1独立法人检验检测机构 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.5.2检验检测机构所属法人（非独立法人检验检测机构填此项） 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其他□ 1.5.2 申请单位营业执照经营范围或事业单位法人证书宗旨和业务范围 2、申请类型及证书状况 2.1资质认定 首次□ 扩项□ 复查□ 变更□ 其他□ 2.2 已获资质情况： 资质认定证书编号： 证书有效期至： 授权证书编号： 证书有效期至： 验收证书编号： 证书有效期至： 3、申请资质认定的专业类别 □00食品 □01建筑工程 □02建材 □03卫生计生 □04农林牧渔 □ 05机动车安检 □06公安刑事技术 □07司法鉴定 □08机械 □09电子信息 □10轻工 □11纺织服装 □12环境与环保 □13水质 □14化工 □15医疗器械 □16采矿冶金 □17能源 □18医学 □19生物安全 □20 综合 □21 其他 4、检验检测机构资源 4.1检验检测机构总人数： 名。 高级专业技术职称 名，占 ％；中级专业技术职称 名，占 ％；初级专业技术职称 名，占 ％；其他 名，占 %。 4.2检验检测机构设备设施资产情况。 固定资产原值： 万元。 仪器设备总数： 台（套）。 产权状况： 自有□ %； 租用□ %； 合资□ %。 4.3检验检测机构总面积 m2 。 检验