急腹症手术的麻醉特点.pptVIP

急腹症手术的麻醉特点  刘蓓 一、急腹症概念 急腹症可因意外创伤所致，也可由各种腹部疾病引起，急腹症分为： (1）实质性脏器的损伤和疾病，如肝脾破裂、急性胰腺炎等； （2）空腔脏器的损伤或疾病，如创伤引起的消化道破裂，急性消化道破裂急性消化道大出血，急性消化道溃疡穿孔引起的弥漫性腹膜炎急性胃肠道梗阻 （3）一些较为少见的急腹症，如类癌综合症和消化道内分泌肿瘤急症（如血管活性肠肽瘤）等。 首先应保持呼吸道通畅，必要时应酌情应用口咽或鼻咽 气道，气管插管或进行气管切开，进行必要的呼吸支持。 其次应保持循环功能的稳定，根据临床病史，观察体征（血压、脉搏及皮肤的色泽等）、检验（血红蛋白、血细胞压积等）以及临床监测指标（血流动力学参数如直接动脉测压、中心静脉压、肺毛细血管嵌入压和尿量等），综合分析判断病人的血容量丢失情况和病人的心血管功能状况，并及时进行扩容及对症治疗。 尽可能为麻醉和手术创造条件，急腹症病人的术前用药应酌情减量。少数病例因严重感染、内脏穿孔合并出血、绞窄性肠梗阻等，只有原发疾病纠正后才能使全身情况得以好转，应争取尽快手术。 （二）麻醉处理　 急腹症病人麻醉方法的选择主要依据手术要求和病情决定，同时应考虑麻醉医师的临床技术熟练程度以及工作环境和条件。 局部浸润、神经阻滞对全身生理功能影响较小，一般情况较好的病人可选用硬膜外阻滞，硬膜外麻醉期间病人可保持清醒或保留上呼吸道保护性反射，因此其发生反流误吸的危险性较全身麻醉小。此外，硬膜外对病人内环境的干扰相对较小，对肝肾功能也少有影响。但对病情较重的病人，硬膜外或蛛网膜下腔麻醉可使阻滞区域的血管扩张，在脱水明显或麻醉的同时扩容不足时，易引起血压的波动，应注意小剂量分次给药并适当扩容。但手术范围广泛或病情严重时，区域麻醉效果难以满足手术的要求。 （４）药物治疗　休克病人可酌情选用血管活性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素及硝普钠等其他药物包括大剂量的皮质激素以及纳洛酮等。 全麻用药选择 麻醉药物对循环和代谢有一定程度的影响，麻醉恢复期管理较为复杂。饱食者应进行清醒插管，如需全麻诱导插管，可选用小剂量的安定、或咪唑安定等 ，硫喷妥钠不宜用于重度休克病人，采用异丙酚诱导应酌情减量并注意扩容，该药也可用于麻醉维持。氯胺酮可用于麻醉诱导，氯胺酮能刺激交感神经系统及维持血管床容量，在轻度低血容量休克病人应用，能使血压保持相对稳定，但在重症休克病人，则主要表现为心肌抑制作用，易加剧循环障碍。儿茶酚胺耗竭的病人也可能造成血压下降。 麻醉要维持要尽量减少药量对休克病人的不利影响满足手术的需要。可选用短效静脉麻醉药如芬太尼、舒芬太尼等或低浓度的吸入麻醉药如七氟醚、易氟醚等。 对多数急腹症休克病人不宜选用氧化亚氮，这是因为：①休克时，动脉和肺泡的氧分压梯度增大，动脉氧分压的维持有赖于吸入高氧浓度(Fio2)，而使用氧化亚氮可降低Fio2，影响氧的摄取；②氧化亚氮麻醉可使体腔、肠腔气体充盈，不利于手术野显露并可能引起气体栓塞。肌松剂的选择应考虑病人的肝肾功能，可采用短效的肌松剂如美维松、万可松以及罗库溴铵等。当然麻醉药物和方法的选择应结合当地医院的具体条件选择自己最熟悉的麻醉方法。 对腹腔实质性器官损伤造成的大出血包括肝脾破裂的病人，可在术中进行自体血回输，减少输库血的并发症。 麻醉恢复及拔管时机的选择：麻醉恢复期病人的处理应视病人手术状况和病情稳定程度而定，如果麻醉恢复良好，病人全身情况好转又不能耐受气管导管，可考虑术后即刻拔管；如果病人病情尚未稳定，尤其是其循环和呼吸功能尚未恢复正常，不应勉强拔管，而应带管回监护病房进一步恢复。 * *  二、急腹症手术麻醉的特殊问题的处理：　　（一）、术前准备　 （二）、麻醉处理　 （ 三）、急腹症病人饱胃的问题　 （ 四）急腹症病人的急性大出血 1、休克病人治疗 2、休克病人的麻醉处理 （一）术前准备 此类病人都有不同程度的水、电解质和酸碱平衡紊乱，病情严重者甚至合并有感染性休克。术前准备须重视水、电解质代谢的调整，使水电解质失衡得以纠正， 病情紧迫的病例（昏迷和严重休克等）须立即进行复苏。 采用全麻的病人应酌情选用对循环和生理影响小的麻醉药物如依托米酯、安定、咪唑安定、芬太尼、氯胺酮及羟基丁酸钠等硫喷妥钠为常用的诱导药物，但其对心血管功能影响明显，在血容量明显不足、电解质紊乱、低血压和休克等病人不宜选用。异