患者胃肠功能的临床评估2.ppt

急性胃肠功能损伤常见症状及处理 外科病人消化功能障碍的原因 消化液分泌减少 胃液分泌减少,胃液碱化 淤胆, 胰腺外分泌功能不全 消化液丢失 肠瘘 T管引流 胰腺炎致胰漏 缺血缺氧致肠功能障碍 屏障功能障碍 运动功能障碍 消化功能障碍 重危病人消化功能障碍的处理 加用胆盐、胰酶 消化液回输 采用EN+PN的联合支持方 调整肠内营养液的配方 要素膳(Element diet) 预消化（CDE） 聚合营养品(polymeric) 特殊疾病配方 心肺衰竭 肿瘤 糖尿病 专用饮食 口服营养增强剂（Oral dietary supplements) 由予消化到整蛋白的过渡 针对总体消化功能障碍：预消化配方 仅需少量消化功能即可吸收 富含麦芽糖糊精与葡萄糖 氮以短肽形式提供 低脂，仅为游离脂肪酸 中心法则 如果肠道功能正常就应该使用肠道 如果有一段肠道功能正常,就利用这一段肠道----给予途径的艺术 如果肠道有一部分消化功能,就利用这一部分消化功能----肠道营养的配方 如果一段肠道有部分功能,也要使用这一段有部分功能的肠道----给予途径与配方的完美结合 胃肠道出血 定义：指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。 基本原理：大多数ICU患者均可发生无症状的、内镜检查阳性的胃肠道粘膜损伤。临床上5-25% ICU患者可见明显出血，提示胃肠道粘膜损害严重。1.5-4%机械通气患者发生严重消化道出血，导致血流动力学障碍或需要输血 胃肠道出血的处理 对于明显的胃肠道出血，血流动力学状态决定了治疗策略。伴血流动力学不稳定的出血，内镜检查可明确诊断。但活动性大量出血时，除内镜检查，血管造影术是合适的选择 。 推荐早期（24小时之内）上消化道内镜检查 ，而急性静脉曲张出血需要更紧急（12小时之内）的干预 。 胃肠道出血的处理 肾上腺素注射可与血管夹、热凝固术或注射组织硬化剂等方法联用 。 不推荐常规复查内镜，再出血时，推荐复查内镜 。 上消化道内镜检查阴性的胃肠道出血，需进行结肠镜检查，而结肠镜亦阴性时，可使用推进式小肠镜检查法 。 内镜检查阴性的活动性消化道出血，需考虑腹部手术中内镜检查或介入放射学 * 消化吸收障碍多伴发于粘膜屏障功能障碍、动力障碍 的发生。因此以下就第1点和第3点阐述 * 同时也观察到肠道细菌或内毒素通过门静脉易位的机会，还不如经过肠道淋巴系统易位的机会多，因此又提出了新的“肠道－淋巴”假说 * * 胆道或胰液引流者消化能力下降 2. 急性胃肠损伤（AGI） Acute gastrointestinal injury 急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病导致的胃肠道功能障碍。 AGI 严重程度分级： AGIⅠ级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险） AGIⅡ级（胃肠功能障碍） AGI Ⅲ级（胃肠功能衰竭） AGI Ⅳ级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍） AGIⅠ级 定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损。 基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点 举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。 AGIⅠ级的处理 建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 。 尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用 。 AGIⅡ级 定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。 基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级。 AGIⅡ级的举例 胃轻瘫伴胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹泻 腹腔内高压 I 级（IAP= 12-15mmHg） 胃内容物或粪便中可见出血 存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20kcal/kg/day目标） AGIⅡ级的处理 恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予空肠内营养 。 AGI Ⅲ级 定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。 基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后亦无改善，导致MODS持续存在或恶化 AGI Ⅲ级的举例 尽管已有治疗，肠内营养不耐受持续存在 胃大量潴留 持续胃肠道麻痹 肠道扩张出现或加重 IAH进展至Ⅱ级 (IAP 15-20mmHg) 腹腔灌注压下降 (APP＜60mmHg) 喂养不耐受状态出现，可能与MODS的存在或加重相关 AGI Ⅲ级的处理 监测和处理腹内高压( IAH )。 排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。 尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 。