设置医疗机构申请书及相关探究.docVIP

设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（人）： 地址： 联系方式： 请 核 定 项 目 类 别 名 称 选 址 所有制形式： 经营性质： 床位（牙椅）: 服务对象： 诊疗科目： 投资总额 其 他 ⑴ ⑵ ⑶ ⑷ ⑸ ⑹ ⑺ ⑻ 设置单位（人）： （章） 年 月 日 表二： 医疗机构名称申请核定表 （医疗机构名称核定通知函存根） 批准文号： 字（ ）第 号 核准机关： 申请单位（人）： （章） 地址： 邮编： 电话： 申请核定名称： 申请理由： 上级主管部门意见： （章） 年 月 日 审查人员意见： 签字 年 月 日 主管领导核批： 签字 年 月 日 表三: 医疗机构分类登记审批表 编号 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、法人代表人（主要负责人） 四、服务对象 社会 □ 内部 □ 内部+社会 □ 五、设置单位（注①） 六、申明性质 非营利性 □ 营利性□ 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质。（注②） 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。 九、其他需要说明的情况。 续表三 十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人（签名） 日 期 单位（盖章） 以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见： 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见： 经办人： 单位（盖章）： 年 月 日 十三、备注： 填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人； 注②：投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。 表四： 医疗机构法定代表人任职证明 卫生计生委： 兹证明 同志具有完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部、离退休干部兼职。 兼任其他职务情况： 特此证明 人事主管部门 上级主管部门 或公安派出所（章） 或卫生行政部门（章） 年 月 日 注：无主管单位的由户籍所在地公安派出所证明（内容：单位法人的能独立承担民事责任个人正在服刑具有完全民事行为能力）；医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员五年发生二级以上医疗事故因违法被吊销执业证书的被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人因道德败坏被开除公职或被开除公职未满五年的医务人员。 填表人签字、盖章： 年 月 日 审查机关 盖 章 年 月 日 续表五 从 事 卫 生 工 作 前 后 履 历 年 月至 年 月 在何地区何部门 任何职 证明人 有相关证件 发证机关 发证时间 证书编号 毕业证书 任职资格证书