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河北省食品生产许可申请书 (新设立) □食品 □食品添加剂 申请人名称： （签字或盖章） 申请食品类别： 申请日期： 年 月 日 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）。 特此声明。 声明人：（签章或签字） 年 月 日一、申请人基本情况 申请人名称 法定代表人 （负责人） 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） (企业在没有取得社会信用代码新版营业执照前可不填写，个体工商户填写申请人身份证号码) 住 所 生产地址 河北省 市(地) 区(县) 乡(镇) 村（路、街道) 号 联 系 人 联系电话 传 真 电子邮件 备 注 食品安全管理及专业技术人员 序号 姓名 身份证号 职务 文化程度、专业 三、产品信息表 序号 食品、食品添加剂类别 类别编号及名称 类别名称 品种明细 检验方式 1 2701 保健食品 保健食品产品名称 自行检验 注：具体填写参照《食品分类目录》。  序号 生产场点、工艺、工序名称 生产场点、工艺、工序所在地 1 注：本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求。 食品生产许可申请材料清单 根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下： 1、河北省食品生产许可证申请书（新设立）； 2、营业执照复印件并交验原件；（申请的食品品种明细应当符合营业执照的经营范围） 3、保健食品注册证明文件或备案证明场所及其周围环境平面图；各功能区间布局平面图；8、生产设施设备清单； 9、保健食品质量管理规章制度10、保健食品生产质量体系文件 11、委托生产的提交委托生产协议 12、 13、申请人申请保健食品复配营养素生产许可的应提交保健食品注册证明文件或者备案证明以及经注册批准或备案的复配营养素的产品配方生产工艺和质量标准等材料； 食品生产主要设备、设施清单 主要设备、设施 序号 名称 规格/型号 数量 生产厂家及国别 一 预处理设备 （示例） 1 洗菜机（振洗筛，比重去石机） TMS8 1台 ************** 2 转鼓清洗机 ***** 1台 3 斗式提升机 D450/8m 2台 二 浸提设备 1 皮带输送机 TD75B650 10米 1台 2 皮带输送机 TD75B650 20米 1台 主要检验仪器 序号 检验仪器名称 规格/型号/精度等级 数量 生产厂家及国别 1 分析天平 FA2204B (0.1mg) 1架 ***********（示例）  食品安全管理制度清单 序号 管理制度名称 文本编号 1 进货查验记录管理制度 2 生产过程控制管理制度 3 出厂检验记录管理制度 4 食品安全自查管理制度 5 从业人员健康管理制度 6 不安全食品召回管理制度 7 食品安全事故处置管理制度 8 其他制度 （1） ********* （2） ********* （3） ********* — 4 — — 4 —