林紫心理机构专业人员评级晋升申请表——心理咨询师及综合汇编.docVIP

林紫心理机构专业人员评级晋升申请表——心理咨询师 姓名 性别 □男 / □ 女 出生年月 电子信箱 有效的联系电话 最初加入“林紫”的时间 年 月 申请提出日期 年 月 日 目前的“林紫”专业等级 □ （级）咨询师 / □ （级）讲师 申请的专业类型及等级 □ （级）咨询师 / □ 心理督导师 / □ EAP咨询师 教育背景 最终学历 最终学位 学位证书号 毕业院校 专业 专业资格 申请人是否已是国家注册心理咨询师？ □是，注册号 □否 申请人是否拥有其他的相关性专业资格？ □是 □否 专业资格名称 注册号 颁发机构名称 资格有效期 咨询实践情况 机构名称 工作日期（X年X月-X年X月） 小时数 联系人及电话 专业督导情况 时间 地点 督导性质 督导师或/督导团体负责人 督导小时数 专业培训情况 时间 培训内容 地点 培训师或/培训团体负责人 培训小时数 学术/影响力表现 出版日期 刊物/媒体名称 文章/论文名 字数 播出时间 电视台/网络名称 节目名称及内容 出席角色 申请人是否曾存在违反法律或者违反专业伦理的行为？ □否 / □是，请注明情况： 申请人是否有推荐人？ □是 / □否 推荐人姓名 推荐人专业资格 推荐人现所在单位 推荐人联系电话 其它说明 申请人 声明 我声明我所填写的所有信息准确无误，我将为以上信息的真实性负完全责任。 申请人 签名 以下由林紫心理机构人员填写 审 核 意 见 评级标准 从业时间： □ 符合 □ 不符合 专业资格： □ 符合 □ 不符合 咨询时数： □ 符合 □ 不符合 督导时数： □ 符合 □ 不符合 培训时数： □ 符合 □ 不符合 复诊率： □ 符合 □ 不符合 满意度： □ 符合 □ 不符合 案例报告评估 面试评议 评审专家委员会意见 评审专家签字 专家组负责人签字 备注