餐饮具集中消毒服务经营者卫生监督审核及方案.docVIP

餐饮具集中消毒服务经营者卫生监督审核 申 请 表 申请单位（公章） 经工商部门核准注册名称及行政公章 申请日期 递交申请的日期 说 明 1．申请表一式三份，请下载打印，内容准确，不得缺项。 2．随本表所附资料请一律按A4纸打印，逐页加盖公章或骑缝章，其中所附资料中检验机构出具的相关检验报告必须提供一份原件。 3．申报企业请自行到所在地卫生行政部门申领。 单位名称 经工商部门核准注册名称 注册地址 工商注册地址 邮政编码 5504XX 生产地址 生产经营具体地址 注册资本 XXX （万元） 法 定 代 表 人/负责人 XXX 电话 填写法定代表人或负责人电话号码 企业类型 全民、集体、私人、股份制、股份合作制、中外合资合作等 联系人 XXX 联系电话 xxxxx 传真 xxxxx 职工总数 xx人 应体检人数 xx人 厂区面积 总面积xx （M2） 生产车间面积 xx（M2） 企 业 责 任 保 证 书 本企业依照《中华人民共和国食品安全法》，申请餐饮具集中消毒卫生监督审核，提交的材料及实质内容真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请单位（公章）盖行政公章 法定代表人（签字）xxx xxxx年xx月xx日 xxxx年xx月xx日 所附资料（请在所提供资料前的□内打√） ( 1、工商营业执照复印件。 ( 2、法定代表人或负责人有效身份证明复印件。 ( 3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）。 ( 4、生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图。 ( 5、生产工艺流程图。 ( 6、生产和检验设备清单。 ( 7、质量保证体系文件。 ( 8、从业人员有效健康证明。 ( 9、生产用水检测报告。 □ 10、有助于审批的其他资料。 质检负责人 xxx 检验人员数 xx人 自检项目 xxxxxxx 其他需要说明的问题： xxxxxxx 卫生行政部门审核意见： （公章） 年　 月　　日 批准文号：（ ）卫餐消证字（ ）第 号 批准日期： 年 　月 　日 截止日期： 年 　月 　日（有效期三年）