游离皮片移植治疗乳癌慢性巨大溃疡一例.docVIP

游离皮片移植治疗乳癌慢性巨大溃疡一例乳癌溃疡多为术后放射性溃疡,修复多以皮瓣转移修复为主[1-2],如背阔肌肌皮瓣[3],腹直肌肌皮瓣[4]或局部旋转皮瓣。而笔者在临床上遇到了一例乳癌溃疡并非术后放射性溃疡,而是未行手术形成的慢性乳癌溃疡或手术后复发的癌性溃疡,此种情况较少。并且,患者已发生乳癌多处转移或有基础疾病,无法耐受游离皮瓣移植等较大风险的手术,其求医心切,但多处求医未果。胸部癌性溃疡严重影响其生活治疗,笔者认为虽然此类患者多处在疾病晚期,但手术并非没有价值,改善其生活质量也是很重要的,故笔者针对其经济情况、病情进展、手术风险、病人承受能力等综合考虑后,决定行游离皮片移植,现报道如下。 1病例介绍 女性,52岁,因左乳浸润性导管癌10年左胸部巨大溃疡8年余于2009年6月入院。10年前发现左乳外上象限肿块,行细针穿刺诊断为“左乳浸润性导管癌”。当时因“空蝶鞍征”引起肾功能衰竭而未行乳癌手术,2000年“空蝶鞍征”症状控制,2002年开始出现左乳癌性肿块破溃,后溃疡不断扩大,一直行中医药、换药等保守处理,至今未行任何外科治疗。入院后查体:一般情况尚可,面色呈贫血貌,左胸部有一25cm×22cm(如图1)大小巨大创面,呈火山口样,表明凹凸不平,较多血性分泌物,恶臭;组织呈肉红色,质地脆,创缘不规整;局部浅表淋巴结均未触及。诊断为左乳浸润性导管癌,左胸部巨大癌性溃疡。其他检查:血常规示重度贫血,中度低蛋白;尿常规、粪常规、血生化等检查基本正常;心电图肢体导联提示窦性心律,正常心电图(胸导联无法完成);胸片、腹部B超和腹部CT提示肺部、肝脏等多发转移。 2手术治疗 术前予以输血、换药、抗肿瘤、增加抵抗力等相关治疗后,在全麻下行手术治疗。取仰卧位,稍扩大切除左胸部病灶(火山状病灶大小约为25cm×22cm,如图2),深达肋骨表面深筋膜层,从双大腿切取2块15cm×10cm的薄中厚皮片,对接修复创面,予以打包后腹带加压包扎,供区植皮纱布加压包扎。术后进ICU观察2天,病人病情稳定后转普通病房。术后予以抗肿瘤治疗、抗炎、止血、输血、增加抵抗力等对症治疗。术后10天拆除打包缝线,发现皮片90%成活,仅在部分皮片对接处及皮片与皮肤结合处未成活。予以金因肽纱布换药,术后15天拆线。术后20天再次予以游离刃厚皮片移植修复残余创面。第二次手术后10天全部皮片成活,术后基底创面为24cm×21cm,术中游离创面边缘后拉拢缝合,且创面有所回缩,故较术前创面缩小(如图3),康复出院。病检结果符合术前诊断。 3讨论 3.1术前准备:首先要适当输血补充血容量, 但是输血不应过多。患者因长期创面渗血,已暂时适应贫血状态,且术中会有血液流失,因此术前输血做到保证患者的基本生理需要,能抵抗手术应激即可。其次,创面进行细菌培养和药物敏感实验,可以选用敏感的药物进行换药。但是患者为癌性创面,平时在家坚持每天自行换药,所换衣物都进行紫外线消毒,故创面细菌感染不严重。有学者采用负压吸引治疗复杂创面效果良好[5],对于肿瘤性的创面也可以试试。再次,护士的心理护理[6]和医生的术前告知应充分。患者病程长,多次被多家医院拒绝,患者及家人对手术十分积极,对检查和治疗都相当配合。但是护士需要进行心理疏导,对手术的风险要有正确的认识,不可操之过急;医生需要将手术可能的并发症向患者及家属交待清楚。 3.2术中注意事项:为了节省手术时间,手术分两组人员同时进行,一组处理创面,另一组切取皮片,待癌性溃疡切除后,皮片移植到创面上。处理创面组应注意切除病灶时深度的把握,过深则紧贴胸骨和肋骨不易皮片存活,过浅则癌性肉芽组织未清除干净也不利于皮片成活,应刚好切至骨面上保留部分软组织利于皮片修复。此外,在切除时肉芽组织极易出血,此时应适当把血压调低,待手术接近结束时再调整回正常,这样可以控制出血量,保证患者的循环血量,术中补液和输血也可不必过多,主要还是保证基本需要。切除溃疡后,缝合时皮片与正常皮肤交界部分可用订书针。 3.3术后处理:患者术后立即进入外科ICU,进行全方位评估患者状况,根据评估情况予以止血、输血、抗炎、调节电解质、增加抵抗力等对症治疗。回到整形科普通病房后继续予以调节电解质、、抗炎、止血、输血、增加抵抗力等对症治疗,并增加抗肿瘤治疗。术后10天拆除打包缝线,发现皮片90%成活,仅在部分皮片对接处及皮片与皮肤结合处未成活。予以金因肽纱布换药[7]。术后15天拆线是发现仍有少量皮片未存活,故于术后20天再次予以游离刃厚皮片移植修复残余创面。 乳腺癌为全身性疾病,患者也已经有全身多处转移,后期可能发生胸壁局部转移复发,故患者可以选择化疗,内分泌等综合治疗[8],但是不建议其行胸部放疗,因为覆盖创面的皮片比较脆弱,放疗会造成新