哮喘临床诊疗思维-修改-简单.pptVIP

诊断标准 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 除外其它疾病所引起的喘息、气急,胸闷和咳嗽。 临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项 支气管激发试验或运动试验阳性； 支气管 舒张试验阳性[一秒钟用力呼气容积（FEV1）≥12 % 以上，且FEV1增加绝对值≥200 ml ]； 最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20 %。 哮喘的分期 病例1:反复发作性喘息20年 一、主诉： 病例1:反复发作性喘息20年 二，病史询问： （一）初步诊断思路及问诊目的： 诊断思路： 问诊的目的： 病例1:反复发作性喘息20年 （二） 病例1:反复发作性喘息20年 （三）问诊结果及思维提示 问诊结果： 现病史：患者20年前无明确诱因喘息发作，发作时端坐呼吸，喘息伴咳嗽，咳少许白色稀薄痰，用地塞米松静脉注射可缓解症状。以后10年中喘息症状发作频繁，经常在冬季和秋冬季节交替、气候变化时候喘息发作，月经期无症状加重。有时休息可缓解症状，有时需吸入沙丁胺醇或静脉注射地塞米松缓解症状，一直未采用吸入激素治疗。近10年来喘息发作次数减少，但发作时症状越来越重，静脉注射地塞米松治疗效果欠佳。一周前感冒后喘息发作，夜间不能平卧，采用肘膝位，呼吸困难，伴满头大汗，呼吸时可听到拉风箱样喘鸣音。喘息逐渐加重，持续48小时不缓解。来诊前一天用地塞米松10毫克静脉注射。 既往及个人史：职业：教师 既往有青霉素过敏性休克史，但无头孢类药物过敏；对花粉过敏；无吸烟史。 病例1:反复发作性喘息20年 三，体格检查 （一）重点检查内容及目的 1，系统、全面地检查 2，重点注意 患者的生命体征（血压、脉搏、呼吸、体温） 一般状态、神志、体位 出汗的多少 谈话的方式 口唇的发绀情况 肺部听诊是否存在罗音 心脏的大小、心脏杂音，双肺底湿罗音（心源性哮喘鉴别） 病例1:反复发作性喘息20年 （二）体格检查结果 T36.5℃，R34次∕分，P130次∕分，BP120 ∕70mmHg 一般状态差，神志清，端坐呼吸，满头大汗，话语不连贯，颜面发绀。双肺满布哮鸣音，散在小水泡音。心界不大，心音纯，心率130次∕分，节律规整，未闻及心脏杂音及奔马律。腹部、四肢、神经系统未见异常。 病例1:反复发作性喘息20年 四，实验室及辅助检查 （一）初步检查内容及目的： 血常规 动脉血气分析 胸部影像学 心电图 病例1:反复发作性喘息20年 （二）检查结果 血常规：WBC12.0X109∕L，S 76%，E 6%，L 18% 动脉血气分析（未吸氧）PH 7.32 ＰａＣＯ２４３.７mmHg， 　　　 ＰａＯ２６５.５mmHg ＨＣＯ３－　２２．１ｍｍｏｌ∕Ｌ 胸部Ｘ线：双肺透过度增强，余未见异常。 心电图：心动过速，心率１３０次∕分，节律规整 病例1:反复发作性喘息20年 五，治疗方案及理由 （一）氧疗 １，方案　双鼻导管吸氧２Ｌ∕ｍｉｍ，纠正低氧血症。 ２，理由：患者血气分析提示低氧血症，有二氧化碳潴留的危险，应当采用低流量吸氧，避免吸氧浓度过高，过快地纠正低氧血症，解除了低氧制动呼吸，加重二氧化碳的潴留，导致ＩＩ型呼吸衰竭。 病例1:反复发作性喘息20年 （二）抗感染 １，方案　　头孢呋辛１.５ｇ 每8小时，静脉滴注； 　　　　　　　　阿奇霉素０.５ｇ，每日１次，口服。 ２，理由：此次哮喘急性发作以呼吸道感染为诱因，体格检查双肺闻及湿罗音，血常规白细胞总数和中性粒细胞分数升高，且患者为社区感染，故选择β内酰胺类第二代头孢菌素联合大环内酯类抗生素抗感染治疗，以覆盖细菌和非典型病原体感染。 病例1:反复发作性喘息20年 （三）气道抗炎平喘 １，方案： 入院后立即吸入沙丁胺醇溶液，２０分钟重复一次，连续３次； 甲泼尼龙４０ｍｇ　　每日2次　　静脉注射 多索茶碱　　０.３ｇ每日一次静脉滴注 继续雾化吸入异丙托溴铵／沙丁胺醇2.5mg，布地奈德2ml每日3次。 适当补充液体　　　　　　 病例1:反复发作性喘息20年 ２，理由：按照中华医学会呼吸病学分会《支气管哮喘诊治指南》推荐 支气管哮喘急性发作期的处理首要的是吸入支气管扩张剂(β2受体激动剂)，1小时内连续吸入3次，然后对病情严重程度进行评估，以决