63呼吸系统疾病病人麻醉.docVIP

63呼吸系统疾病病人麻醉 第63章 呼吸系统疾病病人的麻醉 　　 　　急、慢性呼吸系统疾病或呼吸功能减退的病人，麻醉和手术创伤可进一步引起肺功能受损，故在围手术期呼吸系统并发症较高。这些并发症包括肺不张、肺炎、支气管炎、支气管痉挛及呼吸衰竭等。影响并发症的因素包括术前并存的呼吸系统疾病、吸烟、肥胖、手术的类型及麻醉持续的时间。术前呼吸功能评估及麻醉前准备的目标是预测术中、术后肺部并发症的风险性。根据病情选择合适的麻醉药物及方法，并加强术中术后管理，减少围术期肺部并发症，改善预后。 　　 　　　　　　　　　　　　第1节　病理生理概述 一、阻塞性通气功能障碍疾病 慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎与（或）肺气肿，但部分具有可逆性，可伴有气道高反应性。没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿不属于COPD。支气管哮喘的气流阻塞具有可逆性，现已认为它是一种具有复杂的细胞和化学介质参和的特殊炎症性疾病，不属于COPD。但也有某些支气管哮喘患者，在疾病进展中发展为不可逆的气流阻塞，当支气管哮喘和慢性支气管炎与（或）肺气肿重叠存在或难以鉴别时，也可列入COPD的范围。 病理及病理生理的特点为：①中心气道及周围气道（内径2mm）慢性炎症，粘液腺、杯状细胞增生，粘液分泌旺盛，纤毛运动功能受损。全麻时要避免应用刺激呼吸道分泌的麻醉药，并随时清除气管内分泌物。②在周围气道损伤修复过程中,胶原增生，瘢痕形成，引起管腔狭窄。周围气道阻力增加，形成阻塞性通气功能障碍，一秒量（FEV1）与一秒率（FEV1/FVC）减少，最大呼气峰流速（PEF）降低。肺容量改变，包括肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）与残气量（RV）增加，肺活量（VC）下降等。手术尤其是上腹部及开胸手术可进一步损害肺功能，造成术后急性呼吸衰竭，术后可能需要长时间呼吸支持。③周围气道阻塞的部位与程度不同，肺泡内气体进入与排出的时间不一致，气流分布不均匀，而有些肺泡毛细血管因炎性纤维化致血流减少，但通气正常，这些都将造成通气/血流（V/Q）比例失调，造成换气功能障碍，影响麻醉药的摄取与排出，麻醉诱导与恢复减慢；全麻药物可减弱缺氧性肺血管收缩（HPV），进一步加重V/Q失调。④早期缺氧导致广泛的肺血管痉挛，阻力增高；晚期糖蛋白与胶原沉着使血管壁增厚、狭窄甚至闭塞，其结果是导致肺动脉高压，重者可发作肺源性心脏病。病人的心肺代偿功能差，不能耐受缺氧，失血，输液过量与麻醉过深。⑤肺部炎症时，机体氧摄取增高，肺内分流与肺后分流（指肺炎致支气管血循环增多）也增加，肺泡－终末毛细血管氧弥散受限，这些都足以引起不同程度的低氧血症，因此麻醉中及手术后必须加强氧疗。 肺功能的检查（FEV1/FVC，FEV1％，RV/TLC，RV）对确立气流阻塞及其严重程度，对肺气肿诊断有重要意义。由于FEV1下降和COPD严重程度与预后有很好的相关性，故根据FEV1下降对COPD分为I级、II级、III级（表63－1）。 表63－1.COPD分级 　 分级 FEV1％ I（轻） ≥70 II（中） 50～69 III（重） ＜50 II、III级应做动脉血气检查，以了解PaO2与PaCO2的改变。 下面介绍几种常见阻塞性通气功能障碍疾病的病理生理。 （一）慢性支气管炎 　　慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。 在早期，主要表现为有些病人的小气道功能异常，而大气道功能的检查如一秒量（FEV1）、最大通气量（MVV）等多为正常。随着病情加重，管壁增厚，气道狭窄，形成阻塞性通气功能障碍。呼气时间明显延长，一秒量显著降低；又因支气管的粘液腺及杯状细胞增生肥大，粘液分泌增加，纤毛功能减弱，炎性细胞浸润，粘液及炎性渗出物在支气管腔内潴留，易继发感染。病变加重时可出现呼吸困难，高碳酸血症与低氧血症，甚至呼吸衰竭。 　　吸烟是慢性支气管炎、肺气肿与慢性气道阻塞的主要危险因素。长期吸烟可产生如下改变：①支气管粘膜的纤毛受损、变短，影响纤毛的清除功能，此外，粘膜下腺体增生、肥大，粘液分泌增多，成分也有改变，容易阻塞细支气管。②吸烟者下呼吸道巨噬细胞、中性粒细胞与弹性蛋白酶较非吸烟者明显增多，释放出各种细胞因子导致肺泡壁的破坏与间质纤维化。③烟雾中的一氧化碳与尼古丁对心血管系统有显著影响。尼古丁兴奋交感神经系统，引起末梢血管收缩，心率